Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки
Ошибки в распознавании ущемленных грыж встречаются не только в поликлинической практике и в приемных отделениях больниц, но нередко и в стационарах, что может отсрочить своевременную госпитализацию и операцию.
Неправильный диагноз в распознавании ущемленных грыж достигает, по данным разных статистик, 3,5—18 °0 (Б. А. Петров, О. А. Левина и Г. М. Фраткина, К. Т. Овна-танян, А. П. Качков).
Число опасных для жизни больного ошибок в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки может быть в значительной степени уменьшено при условии спокойного, тщательного обследования. Особенно важны данные анамнеза о времени появления болей и начальной их локализации. Анамнез может дать указания на схваткообразные боли в животе, быстро проходящие (incarceratio intermittens), и, в порядке дифференциального диагноза, исключить болезни желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологические заболевания.
Следует всегда быть осторожным при осмотре больных с диагнозом «пищевое отравление». В этих случаях тщательное обследование больного, всех участков возможного выхода грыж даст возможность определить наличие незначительных по своим размерам грыж различных участков брюшной стенки. Такие больные должны находиться под наблюдением не только терапевта, но и хирурга. При осмотре живота небольшая асимметрия его может быть не замечена, поэтому больного необходимо осматривать в различных положениях, что особенно важно у тучных. Незначительные малозаметные грыжевые выпячивания могут быть при боковых грыжах (грыжа полулунной линии), особенно располагающихся под апоневрозом наружной косой мышцы живота или межмышечно; малозаметные выпячивания бывают при межстеночных паховых грыжах, при ущемлениях у глубокого пахового кольца, что всегда надо помнить при неясной клинической картине. При болях в животе осмотр и прощупывание поверхностного пахового кольца обязательны.
Показательна диагностическая ошибка, приведенная А. Л. Петровым (1962).
Больной 19 лет во время работы, поднимая груз, почувствовал резкие боли внизу живота и был доставлен через 2 часа в клинику с диагнозом «острый живот». У больного—рвота, вздутый живот, газы не отходят. Диагноз дежурного врача: «острая кишечная непроходимость». После сифонной клизмы улучшения не наступило и было решено приступить к срединной лапаротомии. Однако сестрой приемного отделения во время постановки клизмы было обнаружено у больного болезненное выпячивание в правой паховой области. После этого был поставлен диагноз ущемленной грыжи. Приведенная диагностическая ошибка явилась следствием недостаточно внимательного осмотра больного.
Большое практическое значение имеет тактика хирурга при невправимых грыжах, чаще пупочных. Наступление болей, умеренное напряжение грыжевого выпячивания заставляют предположить возможное ущемление. Больные с такими невправимыми грыжами должны оставаться под наблюдением хирурга и при малейшем сомнении следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.
Ошибки при распознавании ущемленной грыжи могут возникнуть также при различных воспалительных процессах в брюшной полости: остром холецистите, остром аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости. Воспалительный выпот, спускаясь в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в нем развитие перитонеальных изменений. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, делается напряженным, болезненным, что соответствует и признакам ущемления. Операция, предпринятая по поводу «ущемления грыжи», выясняет ошибку. Такие клинические явления мнимого ущемления носят название псевдоущемленных грыж.
Затрудняют дифференциальный диагноз грыжи острые воспалительные процессы в лимфатических узлах, располагающихся в паховой области и в области скарповского треугольника, в связи с чем необходим тщательный осмотр нижних конечностей для исключения наличия гнойных заболеваний, инфицированных ран. Важен также и осмотр межпальцевых промежутков, промежности и обследование прямой кишки. Тромбоз венозного узла под паховой складкой, сопровождающийся болезненностью, уплотнением, также может симулировать ущемленную бедренную грыжу.

ТРАВМЫ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Грыжевые мешки и их содержимое независимо от анатомического расположения могут подвергаться различным травмам. Чаще травмы бывают закрытые, причем ни в одном случае нельзя поручиться за отсутствие нарушения целости вышедших в грыжевой мешок органов. Ушибы грыжевого выпячивания сопровождаются обычными признаками, характерными для ушибов кожи, подкожной клетчатки. При травмах без нарушения целости кожи наблюдается припухлость, кровоподтеки.
Для ушибов паховых грыж, особенно пахово-мошоночных, характерно значительное увеличение грыжи, ее сине-багровый цвет, сглаженность складок. Одновременный ушиб яичка осложняет закрытую травму и может сопровождаться картиной травматического шока.
При ушибах в области грыжевого выпячивания необходимо срочно выяснить, не нарушена ли во время травмы целость органов брюшной полости, входивших в грыжевой мешок. При травмах грыжевого выпячивания могут происходить кровоизлияния в стенку кишки, надрывы серозного покрова, разрывы кишки, отрывы брыжейки. При целости кожных покровов все эти повреждения в первые часы могут пройти незамеченными. При малейших повреждениях пострадавшего направляют в стационар. Необходимо обращать внимание на болевые ощущения, мышечную защиту, вздутие живота. Необходима перкуссия живота, что дает возможность наряду с другими признаками определить наличие внутрибрюшного кровотечения. Тактика хирурга, как и при всех закрытых травмах живота.
При открытой травме грыжевого выпячивания применяют методику первичной обработки раны, расширение ее. При обнаружении в грыжевом мешке крови, кишечного содержимого хирург приступает к немедленной лапаротомии.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА И ЕГО СОДЕРЖИМОГО
Грыжи брюшной стенки могут осложняться туберкулезным процессом. Туберкулезное поражение в основном является вторичным и представляет собой проявление туберкулеза брюшины. Оно выражается или в изолированном поражении стенки грыжевого мешка (tuberculosis herniae parietalis), или в поражении органов, содержащихся в грыжевом мешке (tuberculosis herniae visceralis ), либо в смешанной форме (tuberculosis herniae parietovisceralis s.mixta). Туберкулезный процесс грыжевого мешка и его содержимого в настоящее время наблюдается редко, а по данным А. П. Крымова (1911), встречался раньше в 0,3—1,6 % к общему числу грыжесечений. При экссудативной форме (асцитической) серозный, серозно-фибринозный экссудат скапливается как в брюшной полости, так и в полости грыжевого мешка. При сухой форме туберкулеза наблюдается утолщение стенки мешка, развитие сращений между стенкой грыжевого мешка и находящимися в его полости брюшными внутренностями с последующей невправимостью их. При этом развиваются спайки с окружающими мешок тканями, а при фибринозно-казеозных формах туберкулеза образуются свищи.
При туберкулезе грыжевого мешка с одновременным поражением содержимого его симптомы сводятся к умеренным болевым ощущениям, невправимости грыжи. Прощупываются плотные участки по протяжению грыжевого выпячивания. Определяющаяся в грыжевом мешке жидкость при отсутствии острых воспалительных явлений и исключении водянки оболочек яичка, сообщающейся водянки может указывать на возможность туберкулезного процесса. Обращается внимание на повышение температуры, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, запор). При патологических изменениях в придатке яичка и в самом яичке необходимо дифференцировать между новообразованием придатка и яичка. При наличии туберкулезного процесса в грыжевом мешке процесс может протекать скрыто (латентная форма), сопровождаться болевыми ощущениями, наличием уплотнений и выпота, а при обострении — рвотой, резкими болями.
Необходимо обращать внимание на ряд симптомов, которые могут указывать на развивающийся туберкулезный процесс в брыжеечных лимфатических узлах и узлах илео-цекальной области: повышение температуры, явления интоксикации, похудание, боли в животе неопределенного характера. У детей туберкулезный перитонит наблюдается чаще в возрасте от 4 до 13 лет. При осмотре больного с грыжей брюшной стенки необходимо учитывать сложность клинической картины и важность своевременного обследования (специфические реакции, рентгенограмма легких, наблюдение фтизиатра).
При обнаружении туберкулезного процесса во время операции как ущемленных, так и неущемленных грыж вмешательство проводится по обычному плану с последующим комплексным антибактериальным лечением.

ОПУХОЛИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА И ЕГО СОДЕРЖИМОГО
В процессе распознавания и при операциях хирург может встретиться с опухолями грыжевого мешка (стенки его), опухолями органов, входящих в грыжевой мешок, а также с опухолями, близко прилегающими к стенке грыжевого мешка или даже прорастающими ее.
Среди доброкачественных опухолей стенки грыжевого мешка встречаются липомы, фибромы, фибролипомы. Располагаясь в стенке грыжевого мешка, они легко определяются при операции и удаляются вместе с грыжевым мешком.
Обширные жировые наслоения на стенке грыжевого мешка, чаще у дна, значительно затрудняют операцию и вначале могут быть приняты за опухоли. Послойное рассечение тканей предохраняет от ошибок, особенно при операциях по поводу прямых паховых грыж, когда возможно прилегание стенки мочевого пузыря, окруженной жировой клетчаткой.
В литературе описаны жировики стенки грыжевого мешка величиной с яблоко (Н. В. Копылов).
Сходство с истинными липомами грыжевого мешка могут давать жировые придатки толстых кишок, которые под влиянием различных причин приросли к стенке мешка и отшнуровались от кишки.
Липомы чаще наблюдаются при паховых грыжах, располагаются вдоль стенки грыжевого мешка в непосредственной близости к семенному канатику и имеют стебельчатую или булавовидную форму.
Выделение этих липом при операции производится легко, если хирург войдет в слой клетчатки, окружающей липому. При удалении липом на ножке последняя должна быть перевязана.
Предбрюшинные липомы, которые выходят из внутреннего пахового кольца и при натуживании больного обычно выпячиваются, определяются в большинстве случаев при первых осмотрах, как косые паховые грыжи, и только на операции выясняется их характер. Предбрюшинные липомы на ножке при узком внутреннем кольце могут вызывать явления, сходные с ущемлением.
Из злокачественных опухолей стенки грыжевого мешка описаны карциномы и саркомы различного характера.
Опухоли грыжевого мешка и его содержимого встречаются редко и при операции легко распознаются. О них следует помнить и удалять по общим правилам практической хирургии. Н. В. Воскресенский описал случай фибросаркомы стенки грыжевого мешка в правосторонней паховой грыже у мужчины 34 лет.

СВОБОДНЫЕ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ГРЫЖЕВЫХ МЕШКАХ
В грыжевых мешках грыж передней брюшной стенки могут встречаться свободно лежащие образования, различные по своей форме и величине. Поверхность этих тел может быть гладкой, блестящей или неровной. Эти образования имеют в своей основе фибринозные отложения, подвергшиеся гиалинизации. Фибрин может появляться в результате частых травм, асептического воспалительного процесса.
Отложения известковых солей делают эти образования весьма плотными, похожими на костную ткань или конкременты.
С. А. Тимофеев наблюдал свободные тела в грыжевом мешке у женщины 38 лет, носившей грыжу 12 лет.
До операции было определено наличие 5 твердых округлых тел. Размеры их после извлечения от 1x1,1 до 1,6x2,1 см. Эти образования имели в центре известковые ядра. При микроскопическом исследовании обнаружено концентрическое строение этих образований, не содержащих ни сосудов, ни эритроцитов, ни пигментов крови.
Свободные тела в грыжевом мешке могут образовываться также в связи с отшнуровыванием отдельных участков сальника или жировых привесков толстых кишок.
Инкапсулированный конкремент величиной с гусиное яйцо обнаружил при операции паховой грыжи у мужчины 50 лет М. Е.
Седых. Конкремент был окружен спайками с брюшиной в виде тяжей. После отделения спаек он был извлечен. Конкремент напоминает мел, вес его 69,8 г, размеры 8x6 х4 см. При гистологическом исследовании обнаружены фиброзная ткань и следы жировой ткани в виде сетки. Вероятно, сальник перекрутился, отшнуровался и подвергся обызвествлению, как инородное тело.
Кроме свободных инородных тел, образовавшихся непосредственно в грыжевом мешке, редко наблюдаются инородные тела, проникшие в мешок из кишечника (иглы, булавки, кости, желчные и каловые камни), чаще при ущемлении грыжи. В повседневной практике хирургу следует помнить об этих редких находках при грыжесечениях. А. П. Крымов упоминает о возможности выхождения из кишечника в грыжевой мешок круглых глистов.
Глава V
Оперативное лечение грыж брюшной стенки
«Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может . . . Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной».
Г. И. ТУРНЕР
(из заключительного слова на XVIII съезде российских хирургов).

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Операция по поводу грыж брюшной стенки состоит из трех основных этапов: 1) послойное анатомичное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области; 2) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его, и высокая перевязка мешка у шейки; 3) пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-топографических отношений и физиологических функций. Тщательное выполнение отдельных этапов определяет ближайшие и отдаленные результаты операции.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41