Лоскут апоневроза выкраивают шириной 1—1,5 см с основанием у поверхностного пахового кольца и после отодвигания семенного канатика или круглой связки матки захватывают корнцангом со стороны бедра и через бедренный канал выводят на бедро. Этот лоскут подшивают к лакунарной связке, к гребешковой фасции и мышце и к пупартовой связке. Одновременно подшивают латеральный край лоскута к влагалищу сосудов, что мы считаем недопустимым из-за возможности ранения вены и неоправданным как мероприятие, укрепляющее бедренное кольцо. Щель в апоневрозе после иссечения лоскута сшивают узловатыми швами.
П.Я.Ильченко (1955) фиксирует апоневротический лоскут длиной 8—10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.
В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П-образными металлическими скобками (операция Ру, 1899).
Способ проведения бронзово-алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковитин, 1904) также не получили распространения.
Предложенное Р. Р. Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.
Аналогичны предложения В. Н. Шевкуненко и Н. Ф. Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Т. С. Зацепиным (1903), сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной (верхней) ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.
Принцип Т. С. Зацепина использован Т. В. Золотаревой (1961), предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие. П. А. Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие.
Эти модификации также были проверены в секционной, и мы убедились в их анатомической необоснованности и крайней трав-матичности.
Операции бедренных грыж внутрибрюшинным путем. При свободных неосложненных бедренных грыжах операции внутрибрюшным путем распространения не получили. Рекомендация внутрибрюшного подхода имеется у Зудека (1928). Он же присоединяется к требованию Элекера производить при всех лапаротомиях в нижней части живота и устранение имеющейся грыжи. Однако А. П. Крымов считал, что чревосечение для вмешательства по поводу бедренной грыжи всегда было и будет более опасным, чем простое грыжесечение. Мы полностью присоединяемся к мнению А. П. Крымова.
Операции при редких видах бедренных грыж
При hernia femoralis lateralis (Hesselbach) после иссечения грыжевого мешка и наложения швов на широкую шейку мешка проводится подшивание паховой связки к m. ilipsas. При этом лучше накладывать матрацные швы, чтобы избежать разволокнения мышц при наложении узловатых швов. Необходимо быть очень осторожным, чтобы не нарушить целость n. femoralis и a. circumflexa. При hernia femoralis praevascularis Аксгаузен (Akhausen) рекомендует оттеснить сосуды в латеральный угол грыжевых ворот и затем обычным образом подшить паховую связку к гребешковой связке.
При гребешковой грыже проводится послойное рассечение с подходом к гребешковой фасции с расширением грыжевого кольца, после чего высвобождается грыжевой мешок и операция проводится далее по обычной методике. На расщепленную гребешковую фасцию накладывают швы. При бедренных грыжах, проходящих через щели в лакунарной связке, проводят рассечение последней, начиная с медиального края, с последующим выделением грыжевого мешка и обычной перевязкой шейки.

УЩЕМЛЕННЫЕ БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
По данным 1957 г. по РСФСР, ущемление бедренных грыж наблюдалось в 13,5—31 % по отношению ко всем ущемленным грыжам брюшной стенки, по материалам Б. Е. Петер-сон, Л. И. Казимировой и Б. П. Коннова (1937—1957) — в 25,5 %.
Ущемление бедренных грыж наблюдается чаще после 40 лет (по данным П. И. Тихова, в 77 %). У женщин ущемление бедренных грыж наблюдается в 82—88 %.
Правосторонние бедренные грыжи ущемляются чаще. Клиническая картина при ущемленных бедренных грыжах значительно тяжелее, чем при паховых грыжах. Малая податливость стенок бедренного канала и его узость способствуют более быстрому омертвению ущемленных внутренностей. При ущемлении сальника возникают острые боли, при которых явления непроходимости могут отсутствовать. Частота изолированного ущемления сальника при бедренных грыжах, по данным В. В. Орнатского (1952), составляла 17,5 %, при паховых же — 4,3 %.
При болевых ощущениях в области грыжевого выпячивания, но не вполне ясной клинической картине вопрос решается в пользу диагноза «ущемленная грыжа».
Явления непроходимости могут не наблюдаться при пристеночном ущемлении кишки, при ущемлении меккелева дивертикула, червеобразного отростка, придатков матки.
П. П. Паренаго (1913) указывает на возможность ущемления предбрюшинных жировиков, располагающихся в бедренном канале. В грыжевых мешках бедренной грыжи могут также ущемляться и жировые придатки толстых кишок.
По материалам В. В. Орнатского (1939—1948), пристеночное ущемление встретилось 13 раз на 125 ущемленных бедренных грыж.
При жалобах на боли в области грыжевого выпячивания и в животе необходимо учитывать, что при различных острых заболеваниях органов брюшной полости в грыжевые мешки бедренных грыж может спускаться воспалительный выпот с последующими реактивными изменениями в полости мешка. При этом наблюдается резкая болезненность, напряженность и невправимость выпячивания, что дает основание говорить о так называемой псевдоущемленной грыже.
В. Ф. Гусаров (1958) и И. С. Василенко (1961) описывают случаи ущемления червеобразного отростка в бедренной грыже. И. Д. Наумов (1961) наблюдал ущемленную бедренную грыжу у больной 71 года. Содержимым грыжевого мешка оказался небольшой участок тонкого кишечника, который был «пронизан» насквозь костью с острыми концами размером 3,5x0,5x0,3 см. После резекции кишки наступило выздоровление.
Увеличенные плотные лимфатические узлы в бедренной области могут быть приняты за ущемленную бедренную грыжу. О 4 случаях ошибочного диагноза ущемленной бедренной грыжи при бедренном лимфадените сообщает И. Г. Юдин. При локализации туберкулезного лимфаденита в области бедренного канала могут представиться значительные трудности в дифференциальной диагностике ущемленной бедренной грыжи.
Приводим одно наблюдение.
Больная 50 лет поступила в 18-ю клиническую больницу в Москве. 13 лет назад она заметила в паху небольшой узелок, который иногда увеличивался в размерах. За 4 дня до поступления начались боли под левой паховой складкой, увеличилась припухлость. Ниже паховой складки определяется припухлость около 3 см в диаметре без четких границ. Кожа над припухлостью слегка гипе-ремирована. При пальпации определяется упруго-эластическое образование, фиксированное в области бедренного канала; перкуторно над припухлостью тупой звук, паховое кольцо свободно. Не совсем типичное течение дало все же право предположить наличие несвободной бедренной грыжи с явлениями неполного ущемления сальника. На операции обнаружены казеозно измененные лимфатические узлы, окруженные воспалительно инфильтрированной клетчаткой, закрывающей подкожное бедренное кольцо. Воспалительный инфильтрат отсепарован и целиком удален. Рана присыпана стрептомицином и закрыта несколькими швами. Резиновый выпускник удален на 2-й день. Стрептомицинотерапия. Гладкое заживление раны. Гистологическое исследование: казеозно-гнойный туберкулез лимфатических узлов.
Операции при ущемленных бедренных грыжах
Практически больных с ущемленными бедренными грыжами можно разделить на три группы.
К первой группе относятся больные, доставленные в первые часы после ущемления. Клиническая картина в этих случаях выражена четко. Рвоты и тошноты, явлений раздражения брюшины нет. Операция проводится из разреза под паховой связкой над выпячиванием или над паховой связкой и параллельно ей и спускающимся книзу через грыжевое выпячивание (второй разрез обеспечивает лучший подход). Осторожно выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, края захватывают зажимами. Определяют состояние ущемленных органов и характер грыжевой воды, которая в первые часы после ущемления обычно бывает прозрачной. Грыжевую воду необходимо сравнить с выпотом, который будет выделяться из брюшной полости после рассечения ущемляющего кольца.
Вышедшие в грыжевой мешок органы захватывают салфеткой, производят рассечение ущемляющего кольца кнутри от грыжевого мешка. Ущемляющее кольцо может находиться на уровне Tascia cribrsa, чаще у лакунарной связки, которая должна быть четко выделена. Ущемляющее кольцо следует рассекать послойно, под контролем глаза, с подведением при возможности под латеральный край лакунарной связки зонда Кохера. При рассечении края лакунарной связки надо помнить о возможном прилегании атипично расположенной запирательной артерии, отходящей от нижней надчревной артерии.
После рассечения фиброзного края лакунарной связки облегчается доступ к шейке мешка. При необходимости расширения операционного доступа рассекают паховую связку. Постепенно, осторожно выводят ущемленные органы, обращая внимание на характер выпота в брюшной полости. Осматривают странгуляционную борозду, приводящий и отводящий участки кишки, определяют состояние сосудов брыжейки тонких кишок (пульсация, тромбоз). При мутном выпоте необходимо вывести петли кишок на большом протяжении, чтобы исключить возможность ретроградного ущемления.
Если ущемленные органы жизнеспособны, погружают их в брюшную полость осторожно, без травмы, терпеливо. Края грыжевого мешка должны быть хорошо видны. Необходимо учесть, что в некоторых случаях грыжевой мешок может быть ранен непосредственно у шейки и ущемленные органы могут быть вправлены в ретроперитонеальную клетчатку.
В 1926 г. Штих (Stich) привел случай, в котором при операции ущемленной бедренной грыжи у женщины 72 лет хирург при зашивании шейки мешка не нашел задней его стенки и обнаружил тонкую кишку и сальник в ретроперитонеальной клетчатке. Ошибка была своевременно исправлена. Вывод Штиха полезен: «Не надо забывать взять переднюю и заднюю стенку грыжевого мешка на зажимы, даже если считаешь себя опытным грыжевым хирургом».
После перевязки и погружения культи грыжевого мешка операция проводится по обычному методу. Если паховая связка была рассечена, на нее накладывают швы. Учитывая значение прочности паховой связки, мы в некоторых случаях при наличии показаний подкрепляем ее лоскутом апоневроза наружной косой мышцы, наложенным на сшитую паховую связку и подшиваемым к ней. Щелевидный дефект, образовавшийся в апоневрозе наружной косой мышцы, мы закрываем верхним лоскутом апоневроза, подшиваемым узловатыми швами к паховой связке (рис. 94). Техническое выполнение этой методики несложно.
Вторая группа включает больных, доставленных в поздние сроки после ущемления с выраженными перитонеальными явлениями. Операция начинается по обычному плану. Обращают внимание на вид грыжевой воды. Выпот берут в стерильную пробирку для исследования. При наличии резко выраженных изменений в ущемленных органах решается вопрос о срединной лапаротомии, при которой можно наименее травматично и более асептично провести резекцию нежизнеспособных участков кишечника. По обоснованным установкам резекция приводящего отрезка производится в пределах 30—40 см от границы видимых изменений стенки и в пределах не менее 15—20 см отводящего отрезка кишки (Б. А. Петров, Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс). Совершенно правильно следующее высказывание Б. А. Петрова: «Сможет ли хирург технически правильно осуществить эту задачу, если он ограничивается небольшим рассечением грыжевых ворот, особенно при бедренной грыже? Не пора ли поставить вопрос о переходе к срединной лапаротомии при малейших затруднениях и тогда, когда даже нет флегмонозного воспаления».

Рис. 94. Укрепление рассеченной паховой связки при операции бедренной грыжи (Н. В. Воскресенский).
а — на рассеченную паховую связку наложены швы; б»— швы, наложенные на паховую связку, завязаны; выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы живота; в — лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается к паховой связке для укрепления ее; г — на дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота накладываются узловые швы..
Действительно, полноценно выполнить обширную резекцию петель кишок, сальника при узких грыжевых воротах крайне трудно. Еще труднее провести вправление в брюшную полость кишечных петель после резекции. Кроме того, следует учесть, что при насильственном введении в брюшную полость через узкое кольцо кишки с анастомозом они травмируются и возникают условия для расхождения швов анастомоза. Все это говорит в пользу лапаротомии. Отметим также, что наложение швов на брюшную стенку при срединном разрезе ниже пупка не сопровождается особыми трудностями. В третью группу входят больные с ущемленными бедренными грыжами, доставленные на 2—3-й день и позднее. Для этих больных характерны общее тяжелое состояние, выраженная интоксикация, перитонеальные явления. Операция начинается со срединной лапаротомии. Производится резекция нежизнеспособных кишечных петель с наложением анастомоза, выведение из грыжевого мешка ущемленных органов, перевязка шейки мешка с применением простейшего способа закрытия грыжевых ворот.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41