2 Существуют и другие схемы потенцированного обезболивания, указанные в соответствующих руководствах.
При болях в ране (даже небольших) и повышении температуры больного осматривают в перевязочной. При наличии припухлости, гиперемии на одном из участков операционной раны производится (не расширяя краев ее) снятие 1—2 швов, что часто предупреждает распространение воспалительного процесса. Одновременно с этим определяется флора и чувствительность ее к антибиотикам с последующим назначением их. При обнаружении значительной гематомы необходимо в операционной раскрыть рану, удалить сгустки крови и перевязать кровоточащие сосуды. При болях в области операции после кашля, рвоты или случайного напряжения брюшной стенки требуется немедленный осмотр больного для исключения возможного расхождения глубоких швов без нарушения кожной раны (подкожная эвентрация) или же расхождения кожной раны с выпадением сальника, кишечника (эвентрация). Своевременный осмотр дает возможность предпринять операцию в наиболее выгодных условиях.
В первые 1—2 дня после операции часто наблюдается паретическое состояние кишечника, метеоризм, что является реакцией на операционную травму. На 3-й день после операции назначаются небольшие клизмы из гипертонического раствора (5—10%) поваренной соли.

Рис. 13. Положение больного в кровати после операции большой грыжи брюшной стенки.
Снятие швов производится на 7-й день, у пожилых больных — позднее на 2—3 дня. При операциях по поводу больших послеоперационных, пупочных, рецидивных грыж швы снимаются позже на 2—3 дня; иногда можно на 6—7-й день провести частичное снятие швов (через один).
После сложных пластических операций при грыжах брюшной стенки рекомендуется ношение мягкого бандажа-пояса в течение 3—4 месяцев, но с одновременной обязательной дозированной гимнастикой.
После сложных реконструктивных операций по поводу больших пупочных, послеоперационных и рецидивных грыж особенно полезно физиологическое положение, лучше всего на специальной функциональной кровати (рис. 13). Постельный режим проводится в соответствии с характером хирургического вмешательства. В первый день после операции на ночь вводится морфин, промедол или омнопон, что устраняет ощущения боли и беспокойство, особенно после больших восстановительных операций, когда назначение наркотиков надо продолжать в первые 2—3 дня после вмешательства. После операций по поводу различных грыж брюшной стенки целесообразно проводить дыхательную гимнастику. Больного надо приучать к глубокому дыханию, придерживая рукой место операции. Также надо обращать внимание больного на своевременное отхаркивание мокроты. При выраженном бронхите (у курильщиков) и трудно сдерживаемом кашле полезно назначение кодеина, а еще лучше — текодина (0,01 г). Полезно также в первые дни после операции назначать банки на грудную клетку.
После операции по поводу небольших паховых и бедренных грыж больные могут вставать с постели и переходить на обычный режим хирургического отделения на 4—5-й день. Оперированные по поводу грыж белой линии и предбрюшинных жировиков могут вставать на 2—3-й день. При больших пупочных, больших пахово-мошоночных, послеоперационных и рецидивных грыжах вставать разрешается в зависимости от самочувствия, состояния сердечно-сосудистой системы и характера хирургического вмешательства. После обширных реконструктивных операций сроки освобождения от работы определяются в связи с характером оперативного вмешательства, возрастом больного. При выписке из стационара, учитывая вид грыжи, необходимо дать больному точные указания о режиме, рекомендовать временный перевод на работу, не связанную с длительным физическим напряжением.
Ввиду возможности рецидивов необходимо рекомендовать больному раннее обращение к врачу при наличии болевых ощущений или выпячиваний в области операции.
Глава VI
Операции при ущемленных грыжах брюшной стенки

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Клиническая картина, патологические изменения в ущемленных органах, функциональные нарушения при ущемленных грыжах сходны с таковыми при непроходимости кишечника различной этиологии. Наиболее тяжело протекают ущемления пупочных грыж, послеоперационных, бедренных, в особенности полностью невправимых.
Клиническая картина зависит в первую очередь от сроков ущемления, возраста больного и сопутствующих патологических изменений сердечно-сосудистой системы, легких. У пожилых больных отмечается склонность к тромбообразованию, снижению компенсаторных возможностей, что значительно осложняет течение болезни. В тяжелых случаях развиваются явления шока, интоксикация, гипохлоремия, обезвоживание, сердечно-сосудистая недостаточность. Операция обычно производится после предварительной подготовки, на что требуется около часа. За этот небольшой промежуток времени необходимо принять ряд мер, облегчающих состояние больного и проведение самой операции.
Рекомендуется с целью дезинтоксикации и выведения из шокового состояния введение противошоковой жидкости, подкожное вливание физиологического раствора поваренной соли или 5 % раствора глюкозы, назначение наркотиков. В связи с недостаточностью сердечной деятельности показано введение камфары, кофеина, кордиамина. Вдыхание кислорода может быть применено как до операции, так и во время нее. При запущенных ущемленных грыжах у пожилых и престарелых лиц с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью следует ограничить количество вводимой жидкости. Показано внутривенное вливание глюкозы (20 мл 40 % раствора).
Тошнота и рвота диктуют необходимость введения желудочного зонда, чтобы обеспечить спокойное проведение операции и предохранить от попадания в трахею и бронхи пищевых масс, тем более что в некоторых случаях приходится прибегать к наркозу. При осложненных ущемленных грыжах еще до операции вводится внутримышечно пенициллин и стрептомицин.
За 20—30 минут до отправки больного в операционную вводят подкожно морфин или омнопон.
Ущемленная грыжа во время подготовки к операции может самостоятельно вправиться. В таких случаях требуется наблюдение, анализ анамнестических данных и клинической картины для решения вопроса о дальнейшей тактике хирурга. При выраженных перитонеальных явлениях приступают к лапаротомии для ревизии состояния ущемленных и самостоятельно вправившихся органов брюшной полости. При спокойной клинической картине больной остается в стационаре для последующей плановой операции.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ, ДЕТАЛИ ТЕХНИКИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Первоочередной задачей хирурга при ущемленных грыжах является немедленная операция для устранения ущемления и выяснения вопроса о жизнеспособности ущемленных органов. Обезболивание производится в большинстве случаев по А. В. Вишневскому 0,25—0,5 % раствором новокаина. Вопрос о применении эфирно-кислородного наркоза решается в индивидуальном порядке. Особая осторожность должна быть проявлена при операции у пожилых.
2. Послойное рассечение тканей производят до апоневроза, затем выделяют грыжевой мешок с подходом к шейке его и ущемляющему кольцу. Вскрытие грыжевого мешка производят осторожно, с учетом непосредственного прилегания раздутых кишечных петель к его стенке. Только после вскрытия грыжевого мешка и определения состояния жизнеспособности ущемленных органов рассекают ущемляющее кольцо.
3. Выделение грыжевого мешка на всем протяжении у больных ослабленных и пожилых не является обязательным. Не рекомендуется выделять полностью грыжевой мешок при наличии рубцовых спаек его с окружающими тканями, особенно у пожилых больных, так как это потребует добавочного времени и будет сопровождаться излишней травмой. В этих случаях лучше ограничиться выделением и пересечением шейки мешка с высокой перевязкой ее (В. И. Разумовский).
4. Рассекая грыжевой мешок и выделяя его при паховых и бедренных грыжах, хирург должен исключить возможность скользящей грыжи и прилегания к мешку предпузырной клетчатки и мочевого пузыря. При вскрытии грыжевого мешка желательно собрать в пробирку «грыжевую воду» как для исследования, так и для сравнения характера ее с выпотом, содержащимся в брюшной полости. Это сравнение может дать указания на возможность ретроградного ущемления.
5. Ущемленные органы обследуют тщательно для выяснения их жизнеспособности. При отсутствии некротических изменений ущемленные петли кишок при помощи марлевой салфетки фиксируют, чтобы предупредить возможное соскальзывание их в брюшную полость после рассечения ущемляющего кольца. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как не обследованные ущемленные органы могут ускользнуть в брюшную полость, а обратное извлечение их является уже крайне затруднительным.
6. Ущемляющее кольцо рассекают под контролем зрения с наименьшей травмой. При рассечении ущемляющего кольца в случае бедренной грыжи разрез проводят медиально от шейки мешка, чтобы избежать ранения бедренной вены, прилегающей к латеральной стороне мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в обе стороны в поперечном направлении. После рассечения кольца ущемленные органы постепенно выводят из брюшной полости для определения их полноценности. При невозможности свободного выведения ущемленных внутренностей операционную рану расширяют (герниолапаротомия) и при показаниях производят срединную лапаротомию.
7. Помимо явного некроза, наблюдаются участки ущемления, в которых нет ясных признаков начинающегося некроза, но наблюдается ослабление перистальтики, венозная гиперемия, долго сохраняющаяся, несмотря на орошение теплым физиологическим раствором. В этих случаях необходимо обследование брыжейки для определения пульсации ее сосудов и исключения тромбоза.
Однако длительное размышление о жизнеспособности кишки нежелательно. Подозрительная петля должна быть резецирована, так как погружение ее в брюшную полость опасно.
При осмотре выведенных петель кишок и брыжейки необходимо вводить в нее раствор новокаина для улучшения кровообращения и уменьшения болезненных ощущений, что полезно и при операциях, производимых под общим обезболиванием.
При определении полноценности кишечных петель весьма важно помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны же брюшинного покрова кишки значительные изменения появляются позже. При наличии на отдельных участках ущемленной кишки темноватых пятен в подсерозном слое следует думать о некротических изменениях в слизистой оболочке кишки и резецировать соответствующий участок кишечной петли.
Особое внимание при осмотре ущемленных участков кишечника необходимо уделить странгуляционной борозде, на протяжении которой травма кишечной стенки выражена наиболее резко. Погружение странгуляционной борозды путем надвигания на нее прилегающих участков брюшинного покрова тонкой кишки с последующим наложением швов следует признать необоснованным и опасным, так как нередко наблюдаются серьезные осложнения — расхождение швов, перитонит, стриктуры кишки. Летальность при ушивании странгуляционной борозды достигает 15 % и выше (Б. А. Петров). Погружение в просвет кишки участка пристеночного ущемления далеко не безопасно, клиновидное иссечение омертвевшего участка не всегда гарантирует от дальнейшего развития некроза.
Резекция приводящего отрезка кишки должна быть произведена на расстоянии 30—40 см от патологически измененного участка, резекция отводящего отрезка — на расстоянии 15—20 см. Такие пределы резекции на уровне несомненно хорошей пульсации сосудов брыжейки гарантируют наилучшее восстановление функции кишечника и предупреждают возможный некроз кишки на участках ее, ошибочно принятых во время операции за полноценные.
После неоправданных экономных резекций нередко наступает длительный парез кишечника, приводящий к дистрофическим изменениям и нарушению кровообращения в стенке кишки. Эти изменения могут сами по себе вызвать несостоятельность анастомоза с последующим расхождением швов и перитонитом.
При резекции кишки рекомендуется с целью дезинтоксикации опорожнять переполненный приводящий отрезок. После тщательного отграничения выведенного приводящего отрезка кишечной петли проводится удаление содержимого кишки при помощи отсасывающего аппарата или путем введения дренажной трубки. Участки введения иглы и дренажной трубки закрываются ранее наложенным кисетным швом.
При пересечении тонкой кишки, как приводящего, так и отводящего концов, необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки и, если она имеет темно-багровый цвет, расширить резекцию в стороны до пределов неизмененной слизистой оболочки.
При омертвении сальника резекцию его необходимо производить отдельными участками, без образования массивной общей культи. Большая культя значительно деформирует сальник, при ней возможно соскальзывание лигатуры.
В случае наличия на стенке десерозированных участков при несомненной жизнеспособности кишки последние надо ушить в поперечном направлении к оси кишки. Перитонизация этих участков необходима для профилактики возможных в дальнейшем сращений как с петлями кишок, так и с париетальной брюшиной.


Рис. 14. Операция при ущемленной грыже, осложнившейся флегмоной грыжевого мешка (по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой).
о — первый этап операции: лапаротомия, наложение анастомоза; б — второй этап операции: удаление омертвевших кишечных петель через разрез по месту грыжевого выпячивания.
При обширных десерозированных участках кишки ушивание нецелесообразно, и должен быть поставлен вопрос о резекции.
При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной, показана срединная лапаротомия. Ущемленные кишечные петли выключают.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41