https://wodolei.ru/catalog/dushevie_kabini/steklyannye/
Пройдя разрезом через жировую клетчатку до апоневроза, дальнейшую препаровку необходимо производить только после введения раствора новокаина под апоневроз (переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота). Дополнительно вводится раствор новокаина выше и ниже грыжевых ворот, который охватывает шейку грыжевого мешка и продвигается дальше в предбрюшинную клетчатку.
При малых грыжах без диастаза прямых мышц операция не является сложной и проходит по обычному плану — послойный разрез, рассечение апоневроза, выделение грыжевого мешка и вскрытие его, перевязка шейки, отсечение мешка, погружение культи под апоневроз и закрытие дефекта с дубликатурой апоневроза. Если диагноз грыжи белой линии во время операции не подтверждается и хирург обнаруживает типичную предбрюшинную липому, вмешательство продолжают так же, как и при грыже белой линии. Необходимо тщательно выделить ножку липомы и, захватив ее двумя пинцетами, рассечь, чтобы убедиться в отсутствии хотя бы и незначительного выпячивания брюшины. Далее перевязывают ножку липомы и после отсечения ее накладывают кетгутовые швы на предбрюшинную клетчатку и шелковые — на края рассеченного апоневроза.
При малых грыжах применяются как продольный (срединный), так и поперечный разрезы. После срединных разрезов по белой линии имеется наклонность к растяжению послеоперационных рубцов под влиянием тяги косых и поперечных мышц, что может в дальнейшем способствовать развитию послеоперационных грыж. Поэтому целесообразнее завершать такие операции дубликатурой апоневроза. При малых грыжах кожный разрез можно провести продольно, а далее — разрез апоневроза поперечно. При множественных грыжах белой линии продольный разрез облегчает одновременный подход к нескольким грыжам (предбрюшинным липомам).
При средних и больших грыжах белой линии поперечный разрез обоснован и анатомически, и физиологически, так как дает возможность более свободно наложить швы без особого натяжения и надежно удвоить брюшную стенку с использованием тканей в области операционного разреза.
После тщательной отсепаровки апоневроза у грыжевых ворот последний рассекают в поперечном направлении. Поперечный разрез также соответствует и длиннику щели в апоневрозе (грыжевым воротам), который чаще бывает также поперечно расположенным. Рассечение апоневроза в стороны удобно провести на подведенном под края разреза желобоватом зонде или зонде Кохера.
Грыжевой мешок захватывают двумя мягкими зажимами и рассекают у дна его. После осмотра полости производят прошивание шейки мешка и перевязку ее у основания. При продольном разрезе наиболее простым и легко выполнимым является принцип операции по К. М. Сапежко, при котором апоневротические пласты (края разреза) накладываются один на другой (как запахиваются полы сюртука). При этом один край рассеченного апоневроза подшивают к брюшной поверхности другого края, после чего второй край (борт) накладывают и подшивают поверх первого, образуя удвоение стенки живота в области грыжевых ворот (сюртучный шов по Сапежко).
Недостатком этого способа, прежде весьма распространенного, является интерпозиция брюшины между двумя листками апоневроза, что в известной степени мешает хорошему срастанию.
В настоящее время сохранен принцип «сюртучного шва» по Сапежко, причем удваивается лишь апоневроз. Лучшие результаты дает закрытие дефекта в поперечном направлении с использованием принципа «сюртучного шва» по Сапежко, что одновременно с Мейо предложил П. И. Дьяконов. На VIII съезде российских хирургов Ф. Ф. Юргин сообщил, что в Басманной больнице (Москва) по этому способу оперировали с 1895 г. Метод поперечного удвоения при грыжах белой линии и пупочных, впервые примененный и разработанный отечественными хирургами, следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.
При сочетании грыжи белой линии с диастазом прямых мышц заранее обсуждается план операции. При диастазе, выраженном по всей длине белой линии, вопрос о целесообразности одновременной операции грыжи и диастаза решается индивидуально.
Наиболее целесообразным разрезом является срединный как обеспечивающий наилучший подход к диастазу на всем его протяжении. Из наиболее простых можно рекомендовать операцию А. В. Мартынова (см. главу «Диастазы прямых мышц живота»).
Грыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота
Сухожильные перемычки располагаются на протяжении прямых мышц в количестве 3—4. Две верхние перемычки расположены выше пупка, третья — на уровне его и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. Сухожильные перемычки занимают всю ширину прямой мышцы и сращены с передней стенкой влагалища. По задней же поверхности прямой мышцы сухожильные перемычки отделяются от влагалища мышцы рыхлой соединительной тканью. Грыжевые выпячивания развиваются на участках соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, располагаясь латеральнее белой линии и пупка.
Л. М. Аминев наблюдал больного с грыжей сухожильной перемычки левой прямой мышцы живота; небольшое выпячивание вправлялось и снова появлялось при натуживании
на расстоянии 5,5 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии. При осмотре больного в положении лежа и при активном поднимании головы и плечевого пояса сухожильные перемычки и грыжевые выпячивания хорошо прощупываются.
Клиническая картина грыж сухожильных перемычек сходна с таковой при грыжах белой линии. Операции при грыжах сухожильных перемычек проводятся так же, как и при грыжах белой линии; предпочтителен поперечный разрез.
Глава XI
Грыжи мечевидного отростка
(Hernia processus xyphoidei, hernia xyphoidea)
АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Возникновение грыж мечевидного отростка находится в связи с дефектами его развития. Наблюдается расщепление мечевидного отростка, образование в нем одного или нескольких отверстий различной величины. Отверстия в мечевидном отростке имеют обычно незначительную величину и плотные края. Мечевидный отросток долго остается хрящевым и окостенение его в отличие от других костей скелета может наступать к 30 годам и позднее. Костное соединение мечевидного отростка с телом грудины наступает также после 30 лет. Помимо расщепления мечевидного отростка, наблюдается и врожденное расщепление грудины, образование в нижнем отделе ее отверстий. Конец мечевидного отростка может быть изогнут вперед и выпячивать кожу или изогнутость его направлена кзади. Эти варианты следует учитывать при ощупывании подложечной области. Брюшина достаточно плотно прилегает к мечевидному отростку. Собственная фасция грудной клетки по передней поверхности отростка плотно соединена с надкостницей. Кожа в области мечевидного отростка малоподвижна и в складки не собирается. При наличии расщепления или отверстий в мечевидном отростке непосредственное прилегание его к печени и передней стенке желудка является определенным анатомическим препятствием для вхождения в брюшинный мешок подвижных органов брюшной полости.
КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
Через расщелины и отверстия мечевидного отростка могут выпячиваться пред брюшинные липомы. Истинные грыжимечевидного отростка встречаются редко, поэтому наблюдение П. И. Тихова (1914) поучительно и в настоящее время.
Больной 40 лет поступил с жалобами на постоянные боли «желудочно-кишечного характера». В области мечевидного отростка имелось выпячивание величиной с грецкий орех. При операции в мечевидном отростке было обнаружено отверстие до 2 см в диаметре и выпячивание брюшины. В грыжевом мешке находились сальник и жировой придаток поперечноободочной кишки, приросшие к стенке мешка. Так как брюшина плотно приросла к краям отверстия, было произведено иссечение нижнего отдела мечевидного отростка, выделение грыжевого мешка, перевязка его и отсечение. Больной выписан в хорошем состоянии.
Три наблюдения над грыжами мечевидного отростка описал С. С. Кузьмин (1930). Р. И. Житнюк и И. С. Шемякин в 1962 г. опубликовали два случая предбрюшинных жировиков, выходящих через отверстия в мечевидном отростке. Жалобы больных сводились к тупым, ноющим болям в подложечной области. Сочетание предбрюшинных жировиков белой пинии и мечевидного отростка описал Т. Юсупов (1962).
Рис. 18. Грыжа мечевидного отростка у больной 53 лет.
У больного 26 лет появились боли в эпигастральной области и напряженные выпячивания по белой линии. Поставлен диагноз «ущемленная грыжа белой линии». При операции обнаружены 4 предбрюшинные липомы размерами от 0,3 до 0,8 см и, кроме того, липома, выходящая из отверстия в мечевидном отростке.
Второе наблюдение касалось предбрюшинного жировика, выходящего в дефект мечевидного отростка диаметром 1 см. После перевязки предбрюшинного жировика и отсечения его мечевидный отросток был отсепарован у основания и резецирован по проксимальному краю дефекта.
В случае обследования больных с жалобами на боли в подложечной области необходимо при собирании анамнеза уточнить локализацию и характер болевых ощущений и выявить участки наибольшей болезненности. Ощупывание мечевидного отростка значительно затрудняется при избыточно развитом подкожножировом слое. Рентгенография может выявить дефект в мечевидном отростке. В случае Т. Юсупова у женщины 53 лет на рентгенограмме отчетливо было видно отверстие в мечевидном отростке со склерозированными краями, диаметр отверстия 1 см (рис. 18).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЕДБРЮШИННЫХ ЛИПОМАХ И ГРЫЖАХ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Разрез производится по средней линии, длина его от 6—S см. Начало разреза проводится на 2 см выше основания мечевидного отростка и ниже верхушки его на 2—3 см для обеспечения достаточного доступа к отростку, так как кожа в области мечевидного отростка малоподвижна и раздвигание краев ее затруднено. Для освобождения шейки грыжевого мешка или основания предбрюшинного жировика кусачками производят удаление мечевидного отростка, далее выясняют характер выпячивания. При наличии грыжевого мешка последний вскрывают, ревизуют полость его с последующей перевязкой шейки и отсечением мешка. Предбрюшинный жировик выделяют на всем протяжении, ножку его перевязывают. Рассеченные ткани послойно сшивают.
Глава XII
Диастазы прямых мышц живота
(Diastasis mm. rectorum abdominis)
«Расхождение прямых мышц живота само по себе не есть грыжа, так как при ней нет ни грыжевого отверстия, ни оформленного грыжевого мешка, однако сочетание расхождения с грыжей встречается часто».
Н.И. НАПАЛКОВ
(из выступления на VIII съезде российских хирургов)
Расхождение прямых мышц живота развивается преимущественно в верхнем отделе белой линии, которая от мечевидного отростка до пупка имеет наибольшую ширину по сравнению с участком ее ниже пупка. Благоприятствуют расхождению прямых мышц живота врожденная слабость брюшной стенки, растяжение и истончение белой линии в связи с перенапряжением ее. Особо выделяются диастазы, развивающиеся одновременно с грыжами белой линии и большими пупочными, а также после операций, проведенных с рассечением белой линии в продольном направлении как выше пупка, так и ниже.
КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
Размеры выпячивания при диастазе и края его хорошо определяются при осмотре больного в положении лежа. Приподнятие головы и туловища сопровождается характерным для диастаза выпячиванием, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями. При ощупывании хорошо определяются края влагалищ прямых мышц. При значительном расхождении прямых мышц живота одновременно наблюдаются и функциональные изменения всей брюшной стенки с ослаблением брюшного пресса, атрофическими процессами в мышцах, истончением апоневрозов.
Нарушение внутрибрюшного равновесия сопровождается опущением органов брюшной полости, в связи с чем при значительном расхождении прямых мышц выявляется клиника спланхоптоза. Ширина расхождения прямых мышц больше выражена на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.
В основном больные жалуются на боли в животе, диспепсические явления, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры, затрудненную ходьбу.
По данным Б. А. Баркова (1958), обследовавшего 81 больную с так называемыми чистыми диастазами без сопутствующих грыж белой линии, 54 больные предъявляли жалобы на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, ощущения тяжести в животе, метеоризм, запоры. При рентгенологическом обследовании 150 больных с диастазами прямых мышц живота было обнаружено, что у 84,7 % желудок располагался на уровне гребешковой линии и ниже. Понижение кислотности желудочного сока наблюдалось у 56,2 % больных.
В связи с отсутствием типичных грыжевых ворот при расхождении прямых мышц ущемления органов брюшной полости не наблюдается.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАСТАЗЕ
Показания к операции по поводу расхождения прямых мышц должны ставиться весьма ограниченно после всестороннего обследования больного и перспективной оценки ближайших и отдаленных результатов операции. Из операций, проводящихся без вскрытия влагалища прямых мышц, анатомически обоснована методика А. В. Мартынова. Эллипсовидным разрезом иссекают избыток кожи. Апоневроз наружной косой мышцы обнажают в обе стороны. На всем протяжении диастаза рассекают апоневроз на 1 см от края влагалища левой прямой мышцы живота и вскрывают брюшную полость. Образуются два неодинаковых брюшинно-апоневротических лоскута; края их захватывают несколькими зажимами, оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых мышц выступают; начиная сверху, на края влагалищ накладывают ряд швов. Таким образом, прямые мышцы сближают до соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой прямой мышцы накладывают спереди и пришивают на всем протяжении разреза к апоневрозу влагалища левой прямой мышцы (рис. 19).
Рис. 19. Операция по А. В. Мартынову при расхождении прямых мышц живота.
Рис. 20. Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
При малых грыжах без диастаза прямых мышц операция не является сложной и проходит по обычному плану — послойный разрез, рассечение апоневроза, выделение грыжевого мешка и вскрытие его, перевязка шейки, отсечение мешка, погружение культи под апоневроз и закрытие дефекта с дубликатурой апоневроза. Если диагноз грыжи белой линии во время операции не подтверждается и хирург обнаруживает типичную предбрюшинную липому, вмешательство продолжают так же, как и при грыже белой линии. Необходимо тщательно выделить ножку липомы и, захватив ее двумя пинцетами, рассечь, чтобы убедиться в отсутствии хотя бы и незначительного выпячивания брюшины. Далее перевязывают ножку липомы и после отсечения ее накладывают кетгутовые швы на предбрюшинную клетчатку и шелковые — на края рассеченного апоневроза.
При малых грыжах применяются как продольный (срединный), так и поперечный разрезы. После срединных разрезов по белой линии имеется наклонность к растяжению послеоперационных рубцов под влиянием тяги косых и поперечных мышц, что может в дальнейшем способствовать развитию послеоперационных грыж. Поэтому целесообразнее завершать такие операции дубликатурой апоневроза. При малых грыжах кожный разрез можно провести продольно, а далее — разрез апоневроза поперечно. При множественных грыжах белой линии продольный разрез облегчает одновременный подход к нескольким грыжам (предбрюшинным липомам).
При средних и больших грыжах белой линии поперечный разрез обоснован и анатомически, и физиологически, так как дает возможность более свободно наложить швы без особого натяжения и надежно удвоить брюшную стенку с использованием тканей в области операционного разреза.
После тщательной отсепаровки апоневроза у грыжевых ворот последний рассекают в поперечном направлении. Поперечный разрез также соответствует и длиннику щели в апоневрозе (грыжевым воротам), который чаще бывает также поперечно расположенным. Рассечение апоневроза в стороны удобно провести на подведенном под края разреза желобоватом зонде или зонде Кохера.
Грыжевой мешок захватывают двумя мягкими зажимами и рассекают у дна его. После осмотра полости производят прошивание шейки мешка и перевязку ее у основания. При продольном разрезе наиболее простым и легко выполнимым является принцип операции по К. М. Сапежко, при котором апоневротические пласты (края разреза) накладываются один на другой (как запахиваются полы сюртука). При этом один край рассеченного апоневроза подшивают к брюшной поверхности другого края, после чего второй край (борт) накладывают и подшивают поверх первого, образуя удвоение стенки живота в области грыжевых ворот (сюртучный шов по Сапежко).
Недостатком этого способа, прежде весьма распространенного, является интерпозиция брюшины между двумя листками апоневроза, что в известной степени мешает хорошему срастанию.
В настоящее время сохранен принцип «сюртучного шва» по Сапежко, причем удваивается лишь апоневроз. Лучшие результаты дает закрытие дефекта в поперечном направлении с использованием принципа «сюртучного шва» по Сапежко, что одновременно с Мейо предложил П. И. Дьяконов. На VIII съезде российских хирургов Ф. Ф. Юргин сообщил, что в Басманной больнице (Москва) по этому способу оперировали с 1895 г. Метод поперечного удвоения при грыжах белой линии и пупочных, впервые примененный и разработанный отечественными хирургами, следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.
При сочетании грыжи белой линии с диастазом прямых мышц заранее обсуждается план операции. При диастазе, выраженном по всей длине белой линии, вопрос о целесообразности одновременной операции грыжи и диастаза решается индивидуально.
Наиболее целесообразным разрезом является срединный как обеспечивающий наилучший подход к диастазу на всем его протяжении. Из наиболее простых можно рекомендовать операцию А. В. Мартынова (см. главу «Диастазы прямых мышц живота»).
Грыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота
Сухожильные перемычки располагаются на протяжении прямых мышц в количестве 3—4. Две верхние перемычки расположены выше пупка, третья — на уровне его и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. Сухожильные перемычки занимают всю ширину прямой мышцы и сращены с передней стенкой влагалища. По задней же поверхности прямой мышцы сухожильные перемычки отделяются от влагалища мышцы рыхлой соединительной тканью. Грыжевые выпячивания развиваются на участках соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, располагаясь латеральнее белой линии и пупка.
Л. М. Аминев наблюдал больного с грыжей сухожильной перемычки левой прямой мышцы живота; небольшое выпячивание вправлялось и снова появлялось при натуживании
на расстоянии 5,5 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии. При осмотре больного в положении лежа и при активном поднимании головы и плечевого пояса сухожильные перемычки и грыжевые выпячивания хорошо прощупываются.
Клиническая картина грыж сухожильных перемычек сходна с таковой при грыжах белой линии. Операции при грыжах сухожильных перемычек проводятся так же, как и при грыжах белой линии; предпочтителен поперечный разрез.
Глава XI
Грыжи мечевидного отростка
(Hernia processus xyphoidei, hernia xyphoidea)
АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Возникновение грыж мечевидного отростка находится в связи с дефектами его развития. Наблюдается расщепление мечевидного отростка, образование в нем одного или нескольких отверстий различной величины. Отверстия в мечевидном отростке имеют обычно незначительную величину и плотные края. Мечевидный отросток долго остается хрящевым и окостенение его в отличие от других костей скелета может наступать к 30 годам и позднее. Костное соединение мечевидного отростка с телом грудины наступает также после 30 лет. Помимо расщепления мечевидного отростка, наблюдается и врожденное расщепление грудины, образование в нижнем отделе ее отверстий. Конец мечевидного отростка может быть изогнут вперед и выпячивать кожу или изогнутость его направлена кзади. Эти варианты следует учитывать при ощупывании подложечной области. Брюшина достаточно плотно прилегает к мечевидному отростку. Собственная фасция грудной клетки по передней поверхности отростка плотно соединена с надкостницей. Кожа в области мечевидного отростка малоподвижна и в складки не собирается. При наличии расщепления или отверстий в мечевидном отростке непосредственное прилегание его к печени и передней стенке желудка является определенным анатомическим препятствием для вхождения в брюшинный мешок подвижных органов брюшной полости.
КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
Через расщелины и отверстия мечевидного отростка могут выпячиваться пред брюшинные липомы. Истинные грыжимечевидного отростка встречаются редко, поэтому наблюдение П. И. Тихова (1914) поучительно и в настоящее время.
Больной 40 лет поступил с жалобами на постоянные боли «желудочно-кишечного характера». В области мечевидного отростка имелось выпячивание величиной с грецкий орех. При операции в мечевидном отростке было обнаружено отверстие до 2 см в диаметре и выпячивание брюшины. В грыжевом мешке находились сальник и жировой придаток поперечноободочной кишки, приросшие к стенке мешка. Так как брюшина плотно приросла к краям отверстия, было произведено иссечение нижнего отдела мечевидного отростка, выделение грыжевого мешка, перевязка его и отсечение. Больной выписан в хорошем состоянии.
Три наблюдения над грыжами мечевидного отростка описал С. С. Кузьмин (1930). Р. И. Житнюк и И. С. Шемякин в 1962 г. опубликовали два случая предбрюшинных жировиков, выходящих через отверстия в мечевидном отростке. Жалобы больных сводились к тупым, ноющим болям в подложечной области. Сочетание предбрюшинных жировиков белой пинии и мечевидного отростка описал Т. Юсупов (1962).
Рис. 18. Грыжа мечевидного отростка у больной 53 лет.
У больного 26 лет появились боли в эпигастральной области и напряженные выпячивания по белой линии. Поставлен диагноз «ущемленная грыжа белой линии». При операции обнаружены 4 предбрюшинные липомы размерами от 0,3 до 0,8 см и, кроме того, липома, выходящая из отверстия в мечевидном отростке.
Второе наблюдение касалось предбрюшинного жировика, выходящего в дефект мечевидного отростка диаметром 1 см. После перевязки предбрюшинного жировика и отсечения его мечевидный отросток был отсепарован у основания и резецирован по проксимальному краю дефекта.
В случае обследования больных с жалобами на боли в подложечной области необходимо при собирании анамнеза уточнить локализацию и характер болевых ощущений и выявить участки наибольшей болезненности. Ощупывание мечевидного отростка значительно затрудняется при избыточно развитом подкожножировом слое. Рентгенография может выявить дефект в мечевидном отростке. В случае Т. Юсупова у женщины 53 лет на рентгенограмме отчетливо было видно отверстие в мечевидном отростке со склерозированными краями, диаметр отверстия 1 см (рис. 18).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЕДБРЮШИННЫХ ЛИПОМАХ И ГРЫЖАХ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Разрез производится по средней линии, длина его от 6—S см. Начало разреза проводится на 2 см выше основания мечевидного отростка и ниже верхушки его на 2—3 см для обеспечения достаточного доступа к отростку, так как кожа в области мечевидного отростка малоподвижна и раздвигание краев ее затруднено. Для освобождения шейки грыжевого мешка или основания предбрюшинного жировика кусачками производят удаление мечевидного отростка, далее выясняют характер выпячивания. При наличии грыжевого мешка последний вскрывают, ревизуют полость его с последующей перевязкой шейки и отсечением мешка. Предбрюшинный жировик выделяют на всем протяжении, ножку его перевязывают. Рассеченные ткани послойно сшивают.
Глава XII
Диастазы прямых мышц живота
(Diastasis mm. rectorum abdominis)
«Расхождение прямых мышц живота само по себе не есть грыжа, так как при ней нет ни грыжевого отверстия, ни оформленного грыжевого мешка, однако сочетание расхождения с грыжей встречается часто».
Н.И. НАПАЛКОВ
(из выступления на VIII съезде российских хирургов)
Расхождение прямых мышц живота развивается преимущественно в верхнем отделе белой линии, которая от мечевидного отростка до пупка имеет наибольшую ширину по сравнению с участком ее ниже пупка. Благоприятствуют расхождению прямых мышц живота врожденная слабость брюшной стенки, растяжение и истончение белой линии в связи с перенапряжением ее. Особо выделяются диастазы, развивающиеся одновременно с грыжами белой линии и большими пупочными, а также после операций, проведенных с рассечением белой линии в продольном направлении как выше пупка, так и ниже.
КЛИНИКА И РАСПОЗНАВАНИЕ
Размеры выпячивания при диастазе и края его хорошо определяются при осмотре больного в положении лежа. Приподнятие головы и туловища сопровождается характерным для диастаза выпячиванием, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями. При ощупывании хорошо определяются края влагалищ прямых мышц. При значительном расхождении прямых мышц живота одновременно наблюдаются и функциональные изменения всей брюшной стенки с ослаблением брюшного пресса, атрофическими процессами в мышцах, истончением апоневрозов.
Нарушение внутрибрюшного равновесия сопровождается опущением органов брюшной полости, в связи с чем при значительном расхождении прямых мышц выявляется клиника спланхоптоза. Ширина расхождения прямых мышц больше выражена на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.
В основном больные жалуются на боли в животе, диспепсические явления, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры, затрудненную ходьбу.
По данным Б. А. Баркова (1958), обследовавшего 81 больную с так называемыми чистыми диастазами без сопутствующих грыж белой линии, 54 больные предъявляли жалобы на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, ощущения тяжести в животе, метеоризм, запоры. При рентгенологическом обследовании 150 больных с диастазами прямых мышц живота было обнаружено, что у 84,7 % желудок располагался на уровне гребешковой линии и ниже. Понижение кислотности желудочного сока наблюдалось у 56,2 % больных.
В связи с отсутствием типичных грыжевых ворот при расхождении прямых мышц ущемления органов брюшной полости не наблюдается.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАСТАЗЕ
Показания к операции по поводу расхождения прямых мышц должны ставиться весьма ограниченно после всестороннего обследования больного и перспективной оценки ближайших и отдаленных результатов операции. Из операций, проводящихся без вскрытия влагалища прямых мышц, анатомически обоснована методика А. В. Мартынова. Эллипсовидным разрезом иссекают избыток кожи. Апоневроз наружной косой мышцы обнажают в обе стороны. На всем протяжении диастаза рассекают апоневроз на 1 см от края влагалища левой прямой мышцы живота и вскрывают брюшную полость. Образуются два неодинаковых брюшинно-апоневротических лоскута; края их захватывают несколькими зажимами, оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых мышц выступают; начиная сверху, на края влагалищ накладывают ряд швов. Таким образом, прямые мышцы сближают до соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой прямой мышцы накладывают спереди и пришивают на всем протяжении разреза к апоневрозу влагалища левой прямой мышцы (рис. 19).
Рис. 19. Операция по А. В. Мартынову при расхождении прямых мышц живота.
Рис. 20. Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41