https://wodolei.ru/brands/Thermex/
При твердом инфильтрате тампонада по Башкевичу с 2% раствором протаргола в глицерине или соком каланхое в 0,5% растворе новокаина (пополам) или введение металлических бужей через 1 –2 дня, на курс 6-8 процедур. При грануляционном уретрите инстилляции 0,5% раствором серебра или 2-5% раствором протаргола в глицерине, через день, на курс 6-8 процедур. При стойких грануляциях их смазывают 10-20% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю. При десквамативном уретрите – инстилляции 1% сульфата цинка или смеси 0,5% раствора сульфата цинка и ацетата свинца ежедневно – 10-12 инстилляции. При поражениях кожи применяют теплые ванночки с перманганатом калия (1:10000), риванола (1:1000), фурацилином (1:5000), присыпки с дерматолом, стрептоцидом, линимент стрептоцида, мази – гиоксизон, оксикорт, целестодерм и др. Катаральный колликулит лечат бужированиями уретры через день, 5-7 процедур на курс. Дополнительно применяют смазывание семенного холмика 10-20% раствором нитрата серебра 1-2 раза в неделю (5-7 процедур), физиотерапевтические назначения (диатермия, индуктотермия и др.). При атрофическом колликулите применяется бужирование, диатермотерапия, инстилляциями в заднюю уретру смеси сока коланхое пополам с 0,5% раствором новокаина. Стриктуры уретры являются показанием для бужирования, инстилляции лидазы, гидрокортизона или 30-40% ДМСО. Лечение простатита, везикулита, острого или хронического эпидидимита – см. литературу, посвященную этим вопросам.
Установление излеченности проводят через 7-10 дней после окончания лечения. В 1-й день производят осмотр, бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, осмотр мочи в двух порциях, пальпаторное исследование предстательной железы, семенных пузырьков с микроскопическим и бактериологическим анализом их секрета, переднюю уретроскопию. Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании выделений обусловила применение различных методов провокации, которые основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в осумкованных или скрытых очагах. Применяются следующие методы провокации: химический (у мужчин инстилляция в уретру 0,25-0,5% раствора нитрата серебра, у женщин – смазывание уретры 1-2%, канала шейки матки 2-5% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине. Механический метод – у мужчин включает бужирование прямым бужем уретры на 10 мин или переднюю уретроскопию. Биологический метод провокации, алиментарный, термический – едины для мужчин и женщин. Биологический включает внутримышечное введение гоновакцины или пирогенала. Алиментарный – употребление соленой, острой пищи, термический – прогревание половых органов индуктотер-мическим током. Для женщин существует физиологический метод – взятие мазков во время менструации. Наиболее эффективны комбинированные методы провокации. У мужчин через 24, 48 и 72 ч после провокации берут для бактериоскопического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии его – нити из мочи или соскоб со слизистой оболочки уретры.
Бактериологическое исследование необходимо применять при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков, при наличии подозрительного на гонорею анамнеза с нечеткой клинической симптоматикой заболевания и отрицательными результатами бактериоскопического анализа на гонорею. Но особенно необходимо бактериологическое исследование при установлении излеченности гонореи у взрослых, когда, несмотря на отсутствии гонококков, остаются воспалительные явления, у детей и у беременных из-за невозможности проведения полноценной провокации. Посев проводится при комбинированной провокации с использованием химического воздействия через 48, 72 ч, а также во время менструации.
Важным обстоятельством лечения гонореи антибиотиками является тот факт, что они обладают большим или меньшим трепонемоцидным действием и при двойной инфекции – гонорея и сифилис. Сроки проявления сифилиса удлиняются с видоизменением и клинической симптоматики. В целях своевременной диагностики сифилиса у больных, леченных по поводу гонореи, но не имеющих источников заражения, за которыми можно было бы установить диспансерное наблюдение, следует проводить не менее 6 мес и в течение этого срока подвергать повторным серологическим исследованиям на сифилис.
Установление излеченности у мужчин после комбинированной провокации, при благоприятных бактериоскопических и бактериологических анализах, при повторном клиническом осмотре, включая уретроскопию и серологический контроль на сифилис происходит спустя 1-1,5 мес после лечения.
Если несмотря на стойкое отсутствие гонококков воспалительные явления сохраняются, следует провести детальное клинико-лабораторное обследование для обнаружения постгонорейных воспалительных изменений. Постгонорейный воспалительный процесс чаще всего поддерживается влагалищными трихомонадами, хлами-диями, уреаплазмами, гарднерелезом, грибами рода Кандида, L-формами бактерий, иногда вирусом простого герпеса 2-го серотипа и другими микроорганизмами. Поданным ВОЗ, до 90% постгонорейных уретритов обусловлены хламидиями, так как большинство антибиотиков, использующихся для лечения гонореи совершенно неэффективны в отношении хламидий. Поэтому обязательным является обследование каждого больного гонореей на влагалищные или уретральные трихомонады, грибы рода Кандида, хламидий и уреаплазмы. Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболеваниями не отличаются от методов лечения воспалительных заболеваний гонорейной этиологии. При назначении антибиотиков и других химиотерапевтических средств необходимо учитывать особенности инфекционного агента, его чувствительность к применяемым лекарственным средствам. При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленных хламидиями. микоплазмами, наиболее эффективными являются препараты тетрациклинового, хинолонового ряда, а также антибиотик азитромицин (сумамед).
Лечение гонореи у женщин. Этиотропные средства, иммунотерапия и ферментотерапия такие же, как и при лечении мужчин соответствующими формами гонореи. При амбулаторном лечении с учетом эпидемиологической настороженности антибиотики, иммунотерапию и местное лечение назначают одновременно. Женщинам с торпидной и хронической гонореей с целью коррекции нарушений в звеньях гормональной регуляции, приводящих к нарушению менструального цикла, а следовательно, и репродуктивной функции, требуется консультация гинеколога как для общего лечения, так и для рациональной местной терапии.
Лечение женщинам, желающим сохранить беременность, должно проводиться в условиях стационара. Бензилпенициллин показан при любых сроках беременности, но в случае его индивидуальной непереносимости, применяют эритромицин, левомицетин или суль-фаниламиды. Во второй половине беременности курсовые дозы бен-зилпенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза. Из иммунотерапевтических средств назначают гоновакцину (начиная со II триместра беременности) в дозе 100-150 млн микробных тел при хронической гонорее и при рецидивах. Местное лечение канала шейки матки, прямой кишки, уретры может проводится во все сроки беременности. В канал шейки матки лекарственных средств не вводят, допустимы лишь влагалищные ванночки. Излеченность гонореи у женщин устанавливают через 7-10 дней после окончания лечения. Проводится клинический осмотр с бактериоскопическим исследованием отделяемого из уретры, шейки матки, нижнего отдела прямой кишки. После чего проводится комбинированная провокация (инъекция гоновакцины 150-200 млн микробных тел, смазывание ваги-ны и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1% раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отдела прямой кишки раствором Люголя), затем бактериоскопичес-кое исследование из указанных очагов через 24, 48 и 72 ч и бактериологическое исследование через 2 или 3 суток. Второе контрольное обследование обязательно осуществляют во время ближайшей менструации: трехкратно с интервалом в 24 ч снова исследуют отделяемое бактериоскопически из уже названных очагов. Третье контрольное обследование – по окончании менструации. Повторяют комбинированную провокацию с последующей бактериоскопией через 1-3-е суток и бактериологические анализы через 2 или 3 суток после провокации. При благоприятных результатах контрольного клини-ко-лабораторного обследования больных снимают с учета.
Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.
Препаратами выбора при беременности являются некоторые цефалоспорины, макролиды, спектиномицин, бензилпенициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.
Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих препаратов при гонококковой инфекции должно быть строго обоснованным.
К установлению критерия излеченности гонореи приступают через 7-20 дней после завершения курса лечения. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих инфекций.
Гонококки, обнаруженные после проведенного лечения, чаще всего являются следствием реинфекции. При установлении рецидива гонореи необходимо осуществлять культуральное исследование с определением чувствительности гонококка к антибиотикам.
В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности сокращения сроков клинико-лабораторного наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции.
До назначения антибактериальных препаратов по поводу гонореи следует осуществлять серологическое обследование на сифилис. Учитывая эпидемиологическую ситуацию в стране с заболеваемостью сифилисом, при невозможности серологического обследования на сифилис половых партнеров повторное серологическое обследование больного гонореей проводится через 3 мес.
При лечении гонореи с неустановленным источником заражения следует преимущественно применять препараты, обладающие активностью и в отношении Т. pallidum, т. е. оказывающие превентивное противосифилитическое действие (цефтриаксон, азитромицин).
Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у пациента. В случае субъективно бессимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.
Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея.
Лечение уретрита такое же, как и при вульвагините. В подострой стадии закапывание глазной пипеткой 3-4 капель 0,5-1% раствора протаргола или 1-2% раствора колларгола (рекомендуется чередовать). При наличии проктита в острой стадии в прямую кишку вводят 10-20 мл 1-3% раствора протаргола, а в хронической стадии – клизмы с 30 мл 2-3% раствора протаргола. В хронической стадии вульвовагинита необходимы промывания влагалища через тонкий резиновый катетер раствором перманганата калия (1:8000) с последующей инстилляцией через этот катетер раствора протаргола (1-2%) или нитрата серебра (0,25%) в количестве 3-5 мл через день. В упорно протекающих случаях – смазывание влагалища через уретроскопическую трубку раствором Люголя в глицерине или 10% раствором протаргола в глицерине через 2-3 дня. В случае хронической стадии гонореи с наличием уретрита рекомендуется закапывание в уретру 3-4 капель 2% раствора протаргола или 0,25-0,5% раствора нитрата серебра через день.
После окончания лечения по поводу гонореи все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, остаются в стационаре в течение 1 мес для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего дети допускаются в детские учреждения. Критерием излеченности являются отсутствие клинической симптоматики и благоприятные результаты бактериоскопических и бактериологических лабораторных анализов после комбинированной провокации. В сомнительных случаях, при торпидном и хроническом течении процесса или при повторных рецидивах сроки наблюдения удлиняются до 1,5 мес, с проведением 4-х кратной провокации для подтверждения выздоровления.
После излечения контрольное наблюдение продолжается не менее 3 мес. В 1-й мес девочек обследуют дважды, а в последующие 2 мес – по одному разу. В случае получения нечетких результатов контрольного обследования срок наблюдения удлиняют до 6 мес.
Лечение гонореи глаз проводится дерматовенерологом совместно с офтальмологом. Обязательно внутримышечное введение антибиотика без учета дозы антибиотика, введенного местно (в глаз). С учета снимают после консультации офтальмолога. В целях профилактики гонореи глаз всем детям сразу после рождения глаза протирают стерильной ватой, закапывают 30% раствор сульфацил-натрия, через 2 ч процедуру повторяют. Девочкам одновременно таким же раствором обрабатывают половые органы.
Профилактика гонореи
Основными слагаемыми профилактических противогонорейных мероприятий является надлежащее диспансерное обследование больных гонореей – своевременное выявление половых контактов, обследование членов семей, лечение источников заражения и т.п.
Существенным методом активного выявления больных гонореей должно быть качественное проведение обязательных профилактических медицинских обследований с лабораторным исследованием выделений из уретры, канала шейки матки и других возможных очагов поражения у женщин, а при необходимости исследований секрета предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
Установление излеченности проводят через 7-10 дней после окончания лечения. В 1-й день производят осмотр, бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, осмотр мочи в двух порциях, пальпаторное исследование предстательной железы, семенных пузырьков с микроскопическим и бактериологическим анализом их секрета, переднюю уретроскопию. Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании выделений обусловила применение различных методов провокации, которые основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в осумкованных или скрытых очагах. Применяются следующие методы провокации: химический (у мужчин инстилляция в уретру 0,25-0,5% раствора нитрата серебра, у женщин – смазывание уретры 1-2%, канала шейки матки 2-5% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине. Механический метод – у мужчин включает бужирование прямым бужем уретры на 10 мин или переднюю уретроскопию. Биологический метод провокации, алиментарный, термический – едины для мужчин и женщин. Биологический включает внутримышечное введение гоновакцины или пирогенала. Алиментарный – употребление соленой, острой пищи, термический – прогревание половых органов индуктотер-мическим током. Для женщин существует физиологический метод – взятие мазков во время менструации. Наиболее эффективны комбинированные методы провокации. У мужчин через 24, 48 и 72 ч после провокации берут для бактериоскопического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии его – нити из мочи или соскоб со слизистой оболочки уретры.
Бактериологическое исследование необходимо применять при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков, при наличии подозрительного на гонорею анамнеза с нечеткой клинической симптоматикой заболевания и отрицательными результатами бактериоскопического анализа на гонорею. Но особенно необходимо бактериологическое исследование при установлении излеченности гонореи у взрослых, когда, несмотря на отсутствии гонококков, остаются воспалительные явления, у детей и у беременных из-за невозможности проведения полноценной провокации. Посев проводится при комбинированной провокации с использованием химического воздействия через 48, 72 ч, а также во время менструации.
Важным обстоятельством лечения гонореи антибиотиками является тот факт, что они обладают большим или меньшим трепонемоцидным действием и при двойной инфекции – гонорея и сифилис. Сроки проявления сифилиса удлиняются с видоизменением и клинической симптоматики. В целях своевременной диагностики сифилиса у больных, леченных по поводу гонореи, но не имеющих источников заражения, за которыми можно было бы установить диспансерное наблюдение, следует проводить не менее 6 мес и в течение этого срока подвергать повторным серологическим исследованиям на сифилис.
Установление излеченности у мужчин после комбинированной провокации, при благоприятных бактериоскопических и бактериологических анализах, при повторном клиническом осмотре, включая уретроскопию и серологический контроль на сифилис происходит спустя 1-1,5 мес после лечения.
Если несмотря на стойкое отсутствие гонококков воспалительные явления сохраняются, следует провести детальное клинико-лабораторное обследование для обнаружения постгонорейных воспалительных изменений. Постгонорейный воспалительный процесс чаще всего поддерживается влагалищными трихомонадами, хлами-диями, уреаплазмами, гарднерелезом, грибами рода Кандида, L-формами бактерий, иногда вирусом простого герпеса 2-го серотипа и другими микроорганизмами. Поданным ВОЗ, до 90% постгонорейных уретритов обусловлены хламидиями, так как большинство антибиотиков, использующихся для лечения гонореи совершенно неэффективны в отношении хламидий. Поэтому обязательным является обследование каждого больного гонореей на влагалищные или уретральные трихомонады, грибы рода Кандида, хламидий и уреаплазмы. Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболеваниями не отличаются от методов лечения воспалительных заболеваний гонорейной этиологии. При назначении антибиотиков и других химиотерапевтических средств необходимо учитывать особенности инфекционного агента, его чувствительность к применяемым лекарственным средствам. При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленных хламидиями. микоплазмами, наиболее эффективными являются препараты тетрациклинового, хинолонового ряда, а также антибиотик азитромицин (сумамед).
Лечение гонореи у женщин. Этиотропные средства, иммунотерапия и ферментотерапия такие же, как и при лечении мужчин соответствующими формами гонореи. При амбулаторном лечении с учетом эпидемиологической настороженности антибиотики, иммунотерапию и местное лечение назначают одновременно. Женщинам с торпидной и хронической гонореей с целью коррекции нарушений в звеньях гормональной регуляции, приводящих к нарушению менструального цикла, а следовательно, и репродуктивной функции, требуется консультация гинеколога как для общего лечения, так и для рациональной местной терапии.
Лечение женщинам, желающим сохранить беременность, должно проводиться в условиях стационара. Бензилпенициллин показан при любых сроках беременности, но в случае его индивидуальной непереносимости, применяют эритромицин, левомицетин или суль-фаниламиды. Во второй половине беременности курсовые дозы бен-зилпенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза. Из иммунотерапевтических средств назначают гоновакцину (начиная со II триместра беременности) в дозе 100-150 млн микробных тел при хронической гонорее и при рецидивах. Местное лечение канала шейки матки, прямой кишки, уретры может проводится во все сроки беременности. В канал шейки матки лекарственных средств не вводят, допустимы лишь влагалищные ванночки. Излеченность гонореи у женщин устанавливают через 7-10 дней после окончания лечения. Проводится клинический осмотр с бактериоскопическим исследованием отделяемого из уретры, шейки матки, нижнего отдела прямой кишки. После чего проводится комбинированная провокация (инъекция гоновакцины 150-200 млн микробных тел, смазывание ваги-ны и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1% раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отдела прямой кишки раствором Люголя), затем бактериоскопичес-кое исследование из указанных очагов через 24, 48 и 72 ч и бактериологическое исследование через 2 или 3 суток. Второе контрольное обследование обязательно осуществляют во время ближайшей менструации: трехкратно с интервалом в 24 ч снова исследуют отделяемое бактериоскопически из уже названных очагов. Третье контрольное обследование – по окончании менструации. Повторяют комбинированную провокацию с последующей бактериоскопией через 1-3-е суток и бактериологические анализы через 2 или 3 суток после провокации. При благоприятных результатах контрольного клини-ко-лабораторного обследования больных снимают с учета.
Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.
Препаратами выбора при беременности являются некоторые цефалоспорины, макролиды, спектиномицин, бензилпенициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.
Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих препаратов при гонококковой инфекции должно быть строго обоснованным.
К установлению критерия излеченности гонореи приступают через 7-20 дней после завершения курса лечения. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих инфекций.
Гонококки, обнаруженные после проведенного лечения, чаще всего являются следствием реинфекции. При установлении рецидива гонореи необходимо осуществлять культуральное исследование с определением чувствительности гонококка к антибиотикам.
В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности сокращения сроков клинико-лабораторного наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции.
До назначения антибактериальных препаратов по поводу гонореи следует осуществлять серологическое обследование на сифилис. Учитывая эпидемиологическую ситуацию в стране с заболеваемостью сифилисом, при невозможности серологического обследования на сифилис половых партнеров повторное серологическое обследование больного гонореей проводится через 3 мес.
При лечении гонореи с неустановленным источником заражения следует преимущественно применять препараты, обладающие активностью и в отношении Т. pallidum, т. е. оказывающие превентивное противосифилитическое действие (цефтриаксон, азитромицин).
Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у пациента. В случае субъективно бессимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.
Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея.
Лечение уретрита такое же, как и при вульвагините. В подострой стадии закапывание глазной пипеткой 3-4 капель 0,5-1% раствора протаргола или 1-2% раствора колларгола (рекомендуется чередовать). При наличии проктита в острой стадии в прямую кишку вводят 10-20 мл 1-3% раствора протаргола, а в хронической стадии – клизмы с 30 мл 2-3% раствора протаргола. В хронической стадии вульвовагинита необходимы промывания влагалища через тонкий резиновый катетер раствором перманганата калия (1:8000) с последующей инстилляцией через этот катетер раствора протаргола (1-2%) или нитрата серебра (0,25%) в количестве 3-5 мл через день. В упорно протекающих случаях – смазывание влагалища через уретроскопическую трубку раствором Люголя в глицерине или 10% раствором протаргола в глицерине через 2-3 дня. В случае хронической стадии гонореи с наличием уретрита рекомендуется закапывание в уретру 3-4 капель 2% раствора протаргола или 0,25-0,5% раствора нитрата серебра через день.
После окончания лечения по поводу гонореи все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, остаются в стационаре в течение 1 мес для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего дети допускаются в детские учреждения. Критерием излеченности являются отсутствие клинической симптоматики и благоприятные результаты бактериоскопических и бактериологических лабораторных анализов после комбинированной провокации. В сомнительных случаях, при торпидном и хроническом течении процесса или при повторных рецидивах сроки наблюдения удлиняются до 1,5 мес, с проведением 4-х кратной провокации для подтверждения выздоровления.
После излечения контрольное наблюдение продолжается не менее 3 мес. В 1-й мес девочек обследуют дважды, а в последующие 2 мес – по одному разу. В случае получения нечетких результатов контрольного обследования срок наблюдения удлиняют до 6 мес.
Лечение гонореи глаз проводится дерматовенерологом совместно с офтальмологом. Обязательно внутримышечное введение антибиотика без учета дозы антибиотика, введенного местно (в глаз). С учета снимают после консультации офтальмолога. В целях профилактики гонореи глаз всем детям сразу после рождения глаза протирают стерильной ватой, закапывают 30% раствор сульфацил-натрия, через 2 ч процедуру повторяют. Девочкам одновременно таким же раствором обрабатывают половые органы.
Профилактика гонореи
Основными слагаемыми профилактических противогонорейных мероприятий является надлежащее диспансерное обследование больных гонореей – своевременное выявление половых контактов, обследование членов семей, лечение источников заражения и т.п.
Существенным методом активного выявления больных гонореей должно быть качественное проведение обязательных профилактических медицинских обследований с лабораторным исследованием выделений из уретры, канала шейки матки и других возможных очагов поражения у женщин, а при необходимости исследований секрета предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55