Роль внутриличностного конфликта
и психологических защитных механизмов при определении
целей и выборе методов психотерапии
Доминирующим за рубежом фрейдистским и неофрейдист-
ским представлениям об интрапсихическом конфликте нами
противопоставляются принципы объективного их изучения с
позиций материалистической психологии и прежде всего пси-
хологии отношений. Одним из наиболее существенных вопро-
сов, касающихся психогенеза неврозов, роли в их возникнове-
нии внутриличностных конфликтов, является понимание основ-
ных клинических форм неврозов как зафиксированных меха-
низмов болезненного восприятия и переработки жизненных
трудностей, переживаемых человеком, попытки соотнесения
форм неврозов с типами внутриличностных конфликтов.
Группировка невротических конфликтов по их генезу, т. е.
в соответствии с учетом внутренних механизмов их развития,
в отечественной литературе принадлежит В. Н. Мясищеву.
Разработанное им учение о невротических конфликтах получи-
ло дальнейшее развитие в ряде работ его сотрудников и уче-
ников ГИовлев Б. В" 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982;
Ташлыков В. А., 1984, и др.].
В соответствии с основными формами неврозов описывают-
ся три типа психологических конфликтов: истерический, об-
сессивно-психастенический и неврастенический.
Первый из отмеченных типов конфликтов определяется
чрезй завышенными претензиями личности, всегда сочета-
ющимися с недооценкой пли полным игнорированием объек-
тивных реальных условий или требований окружающих. Сле-
дует подчеркнуть, что его отличают превышение требователь-
ности к окружающим над требовательностью к себе и отсутст-
вие критического отношения к своему поведению. В генезе
этого типа конфликта существенное значение приобретает ис-
тория развития личности и процесс формирования системы ее
жизненных отношений. В силу неправильного воспитания у
таких лиц ослабляется способность тормозить свои желания,
противоречащие общественным требованиям и нормам.
Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического
конфликта обусловлен противоречивыми собственными внут-
ренними тенденциями и потребностями, борьбой между жела-
нием и долгом, между моральными принципами и личными
привязанностями. При этом если даже одна из них становится
доминирующей, но продолжает встречать противодействие
другой, создаются благоприятные возможности для резкого
усиления нервно-психического напряжения и возникновения
обсессивно-фобических расстройств. Особое значение имеет
предъявление противоречивых требований к личности, что спо-
собствует формированию чувства собственной неполноценности,
противоречивых жизненных отношений и приводит к отрыву
от жизни, появлению нереальных, далеких от действительно-
сти установок.
Наконец, конфликт третьего типа (неврастенический) пред-
ставляет собой противоречие между возможностями личности,
с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требования-
ми к себе - с другой. В определенной степени возникновению
данного типа конфликта способствуют высокие требования,
предъявляемые возрастающим темпом и напряжением совре-
менной жизни. Особенности конфликта этого типа формиру-
ются при воспитании, когда постоянно стимулируется нездоро-
вое стремление к личному успеху без реального учета сил и
возможностей индивида.
Опыт работы в клинике неврозов позволяет подчеркнуть,
что в условиях патоморфоза неврозов наряду с наличием доста-
точно очерченных форм внутриличностных конфликтов указан-
ных типов прослеживается отчетливая тенденция к возникнове-
нию различных вариантов их сочетаний, к многомерности лич-
ностных конфликтов.
В структуре невротических конфликтов в настоящее время
наиболее частыми являются противоречивые тенденции между
желаниями и возможностями, между чувством агрессивности и
ригидной нормативностью поведения. У больных с истериче-
ским неврозом чаще, чем при неврастенической и обсессивно-
фобической формах, возникает противоречие между потребно-
стью в самостоятельности, с одной стороны, и в опеке - с дру-
гой.
Различные клинические формы неврозов характеризуются
особенностями регулятивного приспособнтельного реагирова-
ния и поведения больных в условиях болезни п лечения, в ча-
стности, различными видами психологической защиты, иссле-
дованными в нашей клинике В. А. Ташлыковым (1982).
Защитные психологические механизмы, как и следовало
ожидать, тесно связаны с особенностями симптоматики и лич-
ности больных неврозами. Высокая эмоциональность, аффек-
тивная логика в мышлении (выбор крайних вариантов в оцен-
ке действительности), тенденция к уклонению от трудностей,.
фантазирование, инфантильность, недостаточные самокритич-
ность исамоконтроль, вероятно, определяют наиболее часто
выявляемый у больных истерией защитный психологический
механизм <вытеснения>. Этот клинический феномен означает
устранение из поля внимания неприемлемого для больного мо-
тива, отказ от самостоятельного решения трудностей, уклоне-
ние от реальной оценки собственной роли в конфликтной си-
туации.
В ряде случаев у больных при появлении конверсионно-
го истерического симптома (например, пареза конечностей)
заметно снижается предшествующее эмоциональное напряже-
ние, а переживание прежних трудностей и проблем отодвига-
ется на второй план. Эта симптоматика приобретает характер
<условной приятности>, так как освобождает больного от труд-
ной для него ситуации, вернее от необходимости решения ее.
Невротические симптомы при истерии ведут вторично к частич-
ному удовлетворению потребностей или обретению выгод в.
жизни больного, что формирует защитный механизм <бегства в
болезнь>.
Механизм психологической защиты по типу <вытеснения>
отмечается у больных истерией, для которых характерно нали-
чие преимущественно внутриличностного конфликта, обуслов-
ленного столкновением потребности быть самостоятельным и
зависимостью от других (тенденцией удовлетворять свои по-
требности с помощью других людей). Достаточно распростра-
нены среди больных истерией механизмы психологической за-
щиты по типу <отрицания> (стремление избежать новой ин-
формации извне, малосовместимой с имеющимися представле-
ниями, в частности о себе), а также по типу <рационализации>
(<оправдательное> отношение к своему поведению). У ряда
больных истерией, имеющих в структуре личности психастени-
ческий радикал, а в генезе невроза-неудовлетворение особо
значимых потребностей, выявляется в качестве ведущего ком-
пенсаторный механизм психологической защиты по типу <фан-
тазирования>.
У больных неврастенией чаще выявляются механизмы пси-
хологической защиты по типу <отрицания>, <рационализации>,
<вытеснения>. Стремление уйти от психотравмирующих пере-
живаний у этих больных создает тенденцию <бегства в рабо-
ту>, что сопровождается переутомлением, которое больные рас-
ценивают как причину невроза.
У больных неврозом навязчивых состояний чаще всего оп-
ределяется как ведущий механизм психологической защиты по
типу <интеллектуализации>. Этот вариант компенсаторного
приспособления у больных данной категорией соответствует
такому их свойству, как жестко самоуправляемый способ вос-
приятия, переживания и поведения. Этим больным свойствен-
но подавление эмоциональной и повышение интеллектуальной
деятельности. Они стремятся воспринимать и решать пробле-
мн в чисто интеллектуальных рамках. В определенный момент
-- _"""""" мп-ц ""д
мы в чисто
мы в чисти tItlll.l.J.--- - -
такая ригидная норма поведения по принципу <так должно
быть> приводит к отчетливому отделению аффекта от содер-
жательной части переживания (аффективный компонент вы-
тесняется из поля сознания, и в сознании остается лишь со-
держательный аспект) и закрепляет указанный механизм
психологической защиты.
При затяжном течении неврозов 1[Ташлыков В. А., 1983]
весьма заметна динамика механизмов психической адаптации.
Первоначально нестойкие защитные психологические механиз-
мы сменяются все более устойчивыми, приобретающими ригид-
ный характер, патологическими защитными механизмами, тес-
но связанными с преимущественно пассивной позицией боль-
ных, их личностными особенностями и симптоматикой. Для
больных истерией с затяжным течением невроза ведущим ста-
новится защитный механизм <бегства в болезнь>, при невра-
стении-<рационализация>, а при неврозе навязчивых со-
стояний - <интеллектуализация>.
Устойчивость этих дезадаптивных защитных механизмов,
доминирование одного из них, частота его проявления в раз-
личных сферах функционирования личности способствуют за-
креплению невротического поведения и являются прогностиче-
ски неблагоприятными для течения невроза и его лечения.
В связи с этим наиболее адекватной и эффективной формой
психотерапии таких больных является личностно-ориентиро-
ванная (реконструктивная) психотерапия патогенетической
природы, преимущественно в групповой форме.
В результате работы группы, направляемой психотерапев-
том (см. главу 2), каждый пациент начинает понимать собст-
венные подлинные источники невроза, а условия лечебной ат-
мосферы в группе создают оптимальные возможности для пе-
рестройки личности, коррекции невротических типов восприя-
тия, переживания и поведения. В процессе этой перестройки у
больных истерией происходит ослабление эгоцентрических по-
зиций, снижение чрезмерных притязаний, отказ от нереалисти-
ческих установок, повышение критического отношения к свое-
му поведению. У больных неврозом навязчивых состояний та-
кая перестройка во время группового сеанса направляется пси-
хотерапевтом на разрешение внутренне противоречивых тен-
денций личности, повышение уверенности и приобретение
адекватной самооценки.
Что касается больных неврастенией, то решение психотера-
певтических задач в ходе работы группы приводит к уравно-
вешиванию требований больных к себе с их возможностями
к оптимальному сближению идеального и реального представ-
лений о себе в самооценке больного.
Важные задачи психотерапии-выявление и коррекция за-
фиксированных защитных психологических механизмов, осозна-
ние больным стоящих за ними нарушенных отношений и про-
тиворечивых мотивов, выработка адекватных личностных уста-
новок.
Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для про-
цесса патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев отмеча-
ет, что при исследовании больных психогенными заболевания-
ми нередко обнаруживаются отрицательные или положитель-
ные отношения или тенденции, однако без сознательной фор-
мулировки человеком своего отношения или потребности. За
вычетом случаев, когда эти отношения утаиваются, речь идет
о неосознанных отношениях. Цель психотерапевтической рабо-
ты заключается в значительной степени в том, чтобы помочь
больному уяснить, осмыслить связи и значение того, что опре-
деляет его поведение, но чего он ранее не осознавал. <Бессоз-
нательное>-это то, что еще не интегрировано нашим мышле-
нием. Центральной задачей патогенетической психотерапии:
является, однако, не само по себе осознание противоречивости
интересов и потребностей, а образование на этой основе регу-
ляции потребностей, формирование сознательного отношения.
Как показано в работе В. А. Ташлыкова (1982), в случае
доминирования механизмов <бегства в болезнь>, <вытеснения>
и <отрицания> важным в психотерапевтической тактике стано-
вится выявление скрытых негативных эмоциональных пережи-
ваний больного, конфронтирование неадекватных сторон <я> с-
реальной действительностью. При доминировании же защитных
механизмов <рационализации>, <интеллектуализации> на пер-
вый план в психотерапии выступает устранение искажений в
оценке больным своего поведения, вызванных снижением чув-
ства собственной ценности, развитие оптимальной экспрессив-
ности в выражении чувств, устранение эмоционально-интеллек-
туальной диссоциации в способах восприятия и решения своих
проблем.
Весьма важным в процессе психотерапии является привлече-
ние внимания больного не только к его субъективным пережи-
ваниям и оценкам, но также и к внешним условиям его со-
циальной среды, к ее особенностям, взаимоотношениям с окру-
жающими его людьми в семье, на производстве. Этим це-
лям в наибольшей степени отвечает патогенетическая психо-
терапия в качестве одного из вариантов личностно-ориентиро-
ванной (реконструктивной) психотерапии, в которой цели вос-
становления нарушенной системы отношений и перестройки
личности больного достигаются путем воздействия на все ос-
"6
новные компоненты отношений: познавательный, эмоциональ-
ный и поведенческий. Реализации этих целей соответствует
прежде всего групповая психотерапия, которая основана на
учете закономерностей групповой динамики и ориентируется
на стимулирование активности каждого из ее участников, мак-
симальное использование лечебного потенциала психотерапев-
тической группы.
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ
В докладе на IV Международном симпозиуме по реабили-
тации психически больных нами [Карвасарский Б. Д., Петров-
ский А. В., 1974] отмечалось, что наименее разработанными
остаются социально-психологические основы психотерапии,
прежде всего групповой. Причины этого усматривались в том,
что, с одной стороны, психотерапия в группе пациентов чаще
осознавалась преимуществено как индивидуально-психологи-
ческая, при этом скрытые резервы воздействия со стороны
группы оставались нереализованными; с другой стороны, пси-
хотерапевты ориентировались на механические и субъективи-
стские по своей сути социально-психологические концепции
взаимоотношения личности и группы западных авторов, опира-
ющихся на представления о механизмах групповой динамики,
в которых <микроотношения> отрываются от <макроотноше-
ний> и по существу игнорируется содержательная сторона
формирования и функционирования группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53