В последний период кортико-висцеральная теория в работах
ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающи-
мися представлений о ретикулярной формации как морфологиче-
ском субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны
подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохи-
мии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы
взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегета-
тивно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих
исследованиях речь уже идет о более широком понимании кортико-
висцеральной патологии как церебро-висцеральных расстройств, со
стремлением учитывать в их генезе весь комплекс биологических,
психологических и социальных факторов.
Медико-психологические аспекты психосоматических соотноше-
ний в исследованиях советских авторов последнего периода. Кли-
нико-психологические характеристики соматических расстройств при
неврозах в рамках более широкого клинико-функционального изуче-
ния подробно освещены нами [Карвасарский Б. Д., 1980], а также
в исследованиях, выполненных Ю. М. Губачевым [Губачев Ю. М..,
1973: Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981], в том числе пред-
ставленных в нашей совместной с ним и другими авторами моно-
графии <Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии
человека> (1976). В этих исследованиях было показано, что сомати-
ческие нарушения при неврозах имеют различное происхождение.
Часто (особенно демонстративно это выступает в кардио-васкуляр-
ных реакциях) они представляют собой психофизиологическое сопро-
вождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с наличи-
ем во многих случаях содержательной связи расстройств функции той
или иной соматической системы с психогенией. У других больных -
это пароксизмальные нарушения деятельности висцеральных систем,
являющиеся выражением дезинтеграции вегетативной регуляции.
характерной для невроза (см. также работу А. М. Вейна и И. В. Род-
штата 1975). Доминирующие в клинической картине невроза нару-
шения деятельности отдельных анатомо-физиологических систем мо-
гут быть проявлением до того латентно протекающих соматических
заболеваний или выражением декомпенсации той или иной функции.
имеющей дефицитарность различной природы; развитие подобной
декомпенсации происходит либо в условиях избыточного функциони-
рования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных
процессов в условиях психогенной (невротической) дезинтеграции.
Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической
переработки явных соматических заболеваний.
Медико-психологические исследования психосоматических соот-
ношений при <больших> психосоматических заболеваниях представ-
лены во многих работах. В значительной части из них речь идет
о продолжении поиска (хотя и на новом клиническом и нсихолого-
методическом уровне) личностных профилей, характерных для от-
дельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный
профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим методом -
ретроспективно, либо с помощью различных психологических мето-
дик, в том числе личностных тестов. Что касается первого пути, то
позволим себе сослаться на F. Alexander: <Клиника способна
обеспечить удачные отправные точки, которые, однако, должны
проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психо-
логических событий определенные конфигурации и обнаружить
у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него
увидеть> . При исследовании же больных с помощью личностных
тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной
личности или личность, система ее отношений, установки, изменив-
шиеся под влиянием самого заболевания.
Эти сдвиги, обусловленные <внутренней картиной болезни>, в яркой форме
выявились, в частности, в результатах исследований, выполненных под нашим
руководством дипломницей Ленинградского университета еще в середине 60-х годов.
Тогда была изучена большая группа больных, страдающих злокачественной опухолью,
причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по
ряду тестовых исследований, основанных на самооценке, больные в преморбидс
(в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания) отлича-
лись высокими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерант-
ности, были лишены каких бы то ни было невротических черт и проявлений. Этот
профиль личности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при
дополнительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на
медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных рако.м),
приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведе-
ния в прошлом. Период <до опухоли>, с точки зрения <неизлечимого> больного,
был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания
трудностей, тем более таких, которые нс могли бы быть разрешены в объективном или
субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы
больных с помощью так называемых личностных опросников.
Вопрос, как замечают К. Зайдель и Г. Шевчик (1977), усложня-
ется еще и потому, что за редким исключением каждый ученый
занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко
при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности
и конфликтных ситуаций оказывалось, что они во многом сходны
с показателями, полученными при других заболеваниях.
Учитывая возможность искажения профиля личности, определяе-
мого ретроспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе
с тем, позитивно оценивать эти данные для лучшего понимания
клинических проявлений болезни, особенностей се течения, характера
нервно-психических расстройств, сопутствующих соматическому
страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилита-
ционных программ.
Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспек-
тивных исследованиях. Помимо имеющихся здесь трудностей выпол-
нения исследований чисто технического порядка, в течение многих
лет наблюдения за испытуемыми их личность не остается неизмен-
ной - меняются система ее отношений, установки, потребности,
мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблю-
дений.
В качестве иллюстрации укажем на ряд работ, выполненных
в последние годы.
Сердечно-сосудистые заболевания. В работе 3. И. Янушкевичуса
и соавт. (1980) приведены результаты исследования больных ин-
фарктом миокарда и контрольной группы с помощью формализо-
ванного и стандартизованного биографического опросника, включав-
шего самооценку характера. Авторы установили, что больные ин-
фарктом миокарда достоверно чаще определяли себя как планирую-
щих свое время, стремящихся к руководству, исполнительных,
энергичных, активных, самолюбивых, волевых и трудолюбивых; они
были также более упрямыми, сильно и долго переживающими и
нетерпеливыми. Перечисленные признаки, ведущие к хроническому
эмоциональному напряжению, по мнению авторов, наряду с сомати-
ческими факторами, могут увеличивать риск заболевания ишемиче-
ской болезнью сердца. Низкая фрустрационная толерантность
привлекается также для объяснения обнаруженных у больных
инфарктом миокарда затруднений в их общении с родителями,
сверстниками в различных возрастных периодах, конфликтов в семье
и на работе. В целом усматривается определенная взаимосвязь
между комплексом поведенческих характеристик человека и риском
развития ишемической болезни сердца.
Приведенным данным соответствуют результаты исследований
И. Е. Ганелиной и сотр. (1979), в которых показано, что у больных
ишемической болезнью сердца с особенностями личности, прибли-
жающимися к так называемому типу А, описанному М. Friedman
и R. Roscnman (1959), развитие первичного и вторичного инфарктов
миокарда, а также частота внезапной смерти в 2 раза превышали
соответствующие показатели у больных с противоположным типом В.
В тщательно выполненной работе 10. М. Губачева (1973) приве-
дено 5 основных типов преморбидных личностных особенностей
больных ишемической болезнью сердца. В 1-ю группу (24) вошли
больные с различными формами аномалий личности (психопатии
или пограничные с ними состояния): их характеризовали постоян-
ная настроенность на конфликт, длительные периоды эмоциональ-
ного напряжения, 2-я группа (16%) являлась полярно противопо-
ложной первой; ее составили больные с высоким чувством ответствен-
ности, зрелыми и управляемыми эмоциями; однако чрезмерно разви-
тое честолюбие, высокий уровень притязаний могли способствовать
формированию конфликтов, отягощать длительное и интенсивное ра-
бочее напряжение тягостными переживаниями, 3-я группа (29%) -
промежуточная между первой и второй; с одной стороны, здесь
имелись явные невротические особенности, с другой - социальное
положение, обязывающее проводить интенсивную работу. Высокая
степень эгоцентризма, гипертрофированные потребности и претензии,
развитые влечения сочетались с напряженным жизненным темпом
и частыми конфликтами. Для 4-й группы (10%) были характерны
длительные переживания лишения, обиды, неуспеха; личность боль-
ных нс отличалась какими-либо особенностями, однако на определен-
ном этапе возникали непреодолимые препятствия на пути реализа-
ции ими основных жизненных планов (несправедливость, болезнь
или гибель близких, их неверность, нелепые случайности с трагиче-
скими последствиями, выявление неполноценности). Подавленность,
горечь обиды, зависть, иногда злоба представляют эмоциональный
фон жизни этих людей. У 5-й группы (22%) больных не выявлялось
сколько-нибудь значительного эмоционального напряжения на про-
тяжении большей части их жизни; это способные удовлетворенные
собой и окружающими люди с размерным ритмом труда и отдыха.
Как показал Ю. М. Губачев, выделенные преморбидные личностные
особенности значимо связаны с выраженностью болевого синдрома
в предынфарктном периоде, тяжестью ангиозного синдрома в предын-
фарктном периоде, тяжестью ангиозного синдрома при развитии
острого инфаркта миокарда, характером болей в области сердца,
частотой нарушений ритма, а .главное-частотой патологических
личностных реакций в постинфарктном периоде.
О возможной роли психопатических особенностей личности
в возникновении ишемической болезни сердца свидетельствуют дан-
ные Л. Г. Урсовой (1974), показавшей, что в то время как в обычной
популяции лиц с психопатией 5%, у перенесших инфаркт миокарда -
11,5% (с преобладанием среди них-30 из 46-возбудимых пси-
хопатов). Оказалось также, что лица с психопатией в целом на
10,3 года моложе остальных больных, перенесших инфаркт
(р<0,001). Частое сочетание в молодом возрасте инфаркта миокар-
да и дисгармонического склада личности автор объясняет несомнен-
ной их взаимосвязью. Наряду со склонностью к постоянному эмо-
циональному перенапряжению лиц с психопатией, в качестве факто-
ров риска указывается, возможно, более частое злоупотребление
ими алкоголем и курением.
В плане учета роли психологических факторов в течении ише-
мической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда
представляют интерес данные В. П. Зайцева (1975, 1980),
И. К. Шхвацабая и соавт. (19/8). При исследовании больных ин-
фарктом миокарда с частыми типичными приступами стенокардии
(т. с. более тяжелым течением) и без стенокардитических приступов
с помощью MMPi оказалось, что у страдающих стенокардией про-
филь MMPI был резко поднят (почти до 80 по шкале Т),у боль-
пых же без стенокардии наблюдалось лишь незначительное
его повышение. Наибольшие различия отмечались по показателям
<невротической триады> (шкалы 1-3) и тревожной мнительности
(шкала 7) . а также по 6-й и 8-й шкалам. Таким образом, если данные
ММР1 больных ишемичсской болезнью сердца без. выраженных боле-
вых приступов близки к показателям этого теста у здоровых, то у
страдающих стенокардией имеются высокий уровень тревоги
и общая невротизация личности. Разумеется, эти данные не позволя-
ют сами по себе утверждать, что здесь является причиной и что
следствием. Как и в других подобных случаях, как правило, имеют
место взаимодействие и взаимоусиление психического и соматиче-
ского в форме <порочного круга> или, точнее, спиралевидного
характера психосоматического процесса.
Во многих психологических исследованиях преморбидные лич-
ностные особенности, определяемые ретроспектнвно, использовались
для улучшения понимания патогенеза гипертонической болезни и
сосудистых заболеваний головного мозга, характера психопатологи-
ческих расстройств, течения болезни, общего прогноза и специаль-
но прогноза восстановительной терапии Щемиденко Т. Д. и др.,
Г. 3. Левин (1976) указывает, что у больных с начальными фор-
мами гипертонической болезни чаще отмечался интровертированный
психологический тип. В то же время, по данным сотрудников его
клиники, для больных с уже развившимися преходящими наруше-
ниями мозгового кровообращения были, напротив, характерны об-
щительность, склонность делиться своими переживаниями, несдер-
жанность. В работах, проводившихся в гериатрическом психиатри-
ческом отделении, интроверты среди больных с сосудистыми заболе-
ваниями преобладали. Однако следует иметь в виду, что речь в этих
случаях шла о ретроспективных клинических наблюдениях. А. У. Ти-
билова (1976) в той же гериатрической клинике показала, что лишь
результаты многомерного исследования, когда учитываются не толь-
ко психологические личностные, но и биологические показатели
(в частности, характер наследственной отягощенности) представля-
ют клинический интерес, в том числе для прогноза восстановитель-
ной терапии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50