2) собственно ампутационные боли, локализующиеся в основном у корня культи и сопровождающиеся сосудистыми и трофическими расстройствами в культе. Они усиливаются при ярком свете и громком шуме, при изменении барометрического давления и под влиянием настроения;
3) боли в культе, характеризующиеся повышенной распространенной гиперестезией и упорным постоянством.
Лечение новокаиновыми блокадами невром культи и симпатических узлов дает длительный анталгический эффект, отсутствие которого является показанием к оперативному лечению. Проводятся реконструктивные операции на сосудисто-нервных элементах культи конечности: иссекаются рубцы и невромы, а культи нервов и сосудов освобождаются от спаек и блокируются раствором новокаина.
Если реконструктивная операция не приносит ожидаемого результата, прибегают к симпатэктомии на соответствующем уровне: для верхней конечности – звездчатый узел и первые два грудных узла, для нижней конечности – L2 узел.
Фантомные боли. Фантомные ощущения или боли наблюдаются почти у всех больных после ампутации конечностей как порочное восприятие потерянной конечности в их сознании.
Иллюзорно-болевой симптомокомплекс характеризуется ощущением ампутированной конечности, в которой длительное время сохраняются жгучие, ноющие боли.
Нередко эти боли принимают пульсирующий, стреляющий характер или напоминают ту гамму болевых ощущений, которую больной пережил в момент травмы.
Иллюзорные боли наиболее интенсивно выражены на верхней конечности, особенно в кончиках пальцев и ладони, на нижней конечности – в пальцах и во всей стопе. Эти болевые ощущения не меняют своей локализации и интенсивности. Рецидив, или обострение, чаще возникает ночью или днем под влиянием волнений или внешних раздражителей.
Патогенез. Есть предположение, что фантомный симптомокомплекс связан с многочисленными глубокими и поверхностными (кожными) невромами культи, которые получают постоянное раздражение рубцовой тканью, образующейся на концах культи.
На продолжительность фантомного синдрома влияют механизмы адаптации симпатической нервной системы в ампутационной культе конечности.
Клинически различают иллюзорно-сенсорную форму с резко выраженными болями в культе и иллюзорно-болевую с отсутствием ампутационных болей.
Гипнотерапия и новокаиновые блокады узлов пограничного ствола нередко дают благоприятный результат.

31. Травматический шок

Травматический (гиповолемический) шок – это острое и тяжелое динамическое состояние организма, которое возникает в результате травмы и характеризуется угнетением жизненно важных функций организма.
Причиной травматического шока служит уменьшение эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК) (т. е. отношения ОЦК к емкости сосудистого русла) и ухудшение насосной функции сердца.
При переломах таза возможно кровотечение в забрюшинное пространство (кровопотеря составляет в среднем 1500 мл). Переломы длинных трубчатых костей нередко сопровождаются скрытым кровотечением (кровопотеря достигает 500—1000 мл).
Тяжесть шока зависит от травматического агента, реактивности организма и зоны повреждения. Выделяют эректильную и торпидную фазы.
Последняя в зависимости от тяжести течения имеет четыре степени – легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую.
Основным показателем глубины шока является безопасный уровень артериального давления – 80/50 мм рт. ст.
Эректильная фаза (возбуждения). Артериальное давление нормальное или повышается до 150–180 мм рт. ст. Пульс обычный. Характерно двигательное и речевое возбуждение при сохраненном сознании. Болевая реакция резко повышена. Лицо бледное, взгляд беспокойный. Пот холодный, но не липкий. Больные громко жалуются на боль.
Такое возбуждение длится 10–20 мин и затем переходит в фазу торможения.
Торпидная фаза (угнетения).
I степень (легкая). Состояние пострадавшего удовлетворительное или средней тяжести. АД – 100/80 мм рт. ст., пульс мягковатый, ритмичный, 80-100, дыхание учащено до 20 вдохов в мин. Лицо бледное, маскообразное.
II степень (средней тяжести). Состояние средней тяжести. Максимальное АД – 85–80 мм рт. ст., минимальное – 60–50 мм рт. ст., пульс – 120–130, ритмичный, мягкий. Дыхание учащенное, поверхностное.
III степень (тяжелая). Состояние тяжелое. Артериальное давление снижается до 70/50 мм рт. ст. и ниже, а иногда не улавливается вовсе. Пульс– 140–150, нитевидный. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет.
IV степень (крайне тяжелая), или терминальное состояние, которое в своем течении имеет 3 стадии.
1. Предагональное состояние – АД не определяется. Пульс прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с паузами. Сознание затемнено или вообще отсутствует, кожа бледно-серая, холодная, покрыта холодным липким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет.
2. Агональное состояние имеет те же признаки, но сочетается с более выраженными дыхательными нарушениями типа Чейн-Стокса. Акроцианоз и цианоз. Рефлексы исчезают.
3. Клиническая смерть. Активные функции ЦНС и клинические признаки жизни полностью отсутствуют, однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5–6 мин.

32. Квалифицированные противошоковые мероприятия

1. Устранение болевого фактора. При закрытых или открытых переломах трубчатых костей конечностей без массивного размозжения мягких тканей на догоспитальном этапе достаточно местного обезболивания и проводниковой анестезии 0,25 %-ным или 0,5 %-ным раствором новокаина с последующей иммобилизацией конечности.
Новокаиновые блокады переломов и размозженных тканей прекрасно прерывают болевые импульсы.
При переломах костей, повреждениях магистральных сосудов и крупных нервов предварительно перед проведением иммобилизации транспортными шинами выполняются внутримышечно или внутривенно медленно инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (фентанила, 1–2 мл 1–2 %-ного раствора промедола, анальгина).
Снизить побочные эффекты наркотических анальгетиков можно путем применения их в дозах в 2–3 раза меньше указанных, но в сочетании с седативными и антигистаминными средствами (5—10 мг седуксена или реланиума, 10–20 мг димедрола, 10–20 мг супрастина.
2. Нормализация процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Пострадавшему должен быть обеспечен покой.
3. Возмещение объема циркулирующей крови. Для увеличения венозного возврата больному придают положение Тренделенбурга (угол 20–30°).
При массивной кровопотере с целью восполнения ОЦК при инфузионной терапии используются нативная или сухая плазма, альбумин, плазмозаменители – полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, а также лактасол, кристаллоидные растворы и растворы глюкозы.
При АД ниже критического уровня 80/50 мм рт. ст. необходимо немедленно начать внутриартериальное переливание крови для подъема артериального давления до безопасного уровня, после чего перейти на внутривенное переливание крови или кровезаменителей и кристаллоидных растворов.
Альбумин и белковая фракция плазмы эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости, но усиливают пропотевание жидкости в интерстициальную ткань легких.
4. Лечение тяжелого ацидоза. Ингаляция кислорода, ИВЛ и инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз.
При тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7,25) назначают внутривенно капельно 2 %-ный раствор бикарбоната натрия в количестве около 200 мл.
Мониторинг необходим для оценки эффективности и определения дальнейшей тактики лечения.
Уровень сознания отражает тяжесть гипоксии, состояние кровообращения и степень травмы.
Диурез, осмолярность и состав мочи позволяют оценить водный баланс и функцию почек, выявить повреждения мочевых путей. Олигурия означает недостаточное возмещение ОЦК.
Частота, ритм и сила сердечных сокращений позволяют оценить функцию сердечно-сосудистой системы и эффективность инфузионной терапии.
Измерение ЦВД позволяет выявить гиповолемию и отражает функцию сердца, позволяет оценить эффективность инфузионной терапии.

33. Синдром длительного раздавливания (СДР)

Под СДР понимают общую реакцию организма, возникшую в ответ на боль, длительную ишемию или дегенеративные изменения, наступающие в тканях при продолжительном раздавливании конечностей или их сегментов большими тяжестями (обломками зданий, грунтом, тяжелой техникой). СДР развивается тотчас после освобождения конечности и восстановления кровотока. Чем обширнее и длительнее сдавление, тем тяжелее выражены симптомы местного и общего характера.
Клиника. Различают периоды СДР.
I – период компрессии до освобождения.
II – период после освобождения конечности от сдавления:
1) ранний – период ОПН (с 3—4-го дня по 8—12-й день);
2) промежуточный период (период мнимого благополучия);
3) поздний период– проявления местных изменений, продолжающийся 1–2 месяца.
В период компрессии до освобождения пострадавшие предъявляют жалобы на боли в сдавленных участках тела, жажду (у 40 %), затрудненное дыхание, чувство распирания в конечности. Отмечаются спутанность сознания или его потеря, случаи психической депрессии (заторможенность, апатия, сонливость).
После освобождения от сдавления возникают жалобы на резкие боли в поврежденной конечности, отек, багрово-синюшную окраску кожных покровов и ограничение движений в поврежденной конечности, рвоту.
Эти жалобы характерны как для раннего, так и для промежуточных периодов развития СДР.
Объективные признаки СДР начинают появляться спустя 4–6 ч после освобождения от сдавления. В течение этого времени состояние может быть удовлетворительным, пульс и АД – в пределах нормы.
Ранний период (первые 2–3 ч) характеризуется гемодинамическим расстройством и местными изменениями. Быстро развивается отек конечности дистальнее сдавления, достигая через 4—24 ч своего максимума.
Параллельно ухудшается общее состояние.
Появляются бледность, холодный пот, учащенный пульс, снижение АД и диуреза– количество мочи резко уменьшается (до 300 мл в сутки). Местные изменения: на коже в зоне сдавления появляются кровоизлияния, ссадины, пузыри, наполненные серозной жидкостью. Пульсация сосудов пораженной конечности ослабевает по мере нарастания отека.
На фоне углубляющейся ОПН в организме задерживаются продукты промежуточного обмена и вода.
Нарастают токсемия, обусловленная ишемическим некрозом мышц и плазмопотерей, олигурия и азотемия, снижение артериального давления. Все это может привести к летальному исходу от уремии.
Поздний период СДР начинается на 10—14-й день болезни и характеризуется преобладанием местных проявлений в сдавленной конечности над общими.
Уменьшается отек на пораженных частях тела и выявляются очаги некроза конечности. Возникают флегмоны, язвы, иногда кровотечение.
Полного восстановления функции раздавленных мышц не происходит.

34. Медицинская помощь при катастрофах

В период изоляции (находясь в завалах) помощь оказывается в виде само– или взаимопомощи:
1) освобождение дыхательных путей от пыли и инородных тел;
2) освобождение сдавленных частей тела.
На догоспитальном этапе медицинская помощь должна быть максимально приближена к очагу поражения.
1. Противошоковая терапия: инфузии полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, нативной или сухой плазмы, альбумина, раствора глюкозы, физиологического раствора (при объеме инфузионной терапии – 4–6 л/сутки); коррекция кислотно-щелочного равновесия (бикарбонат натрия, лактасол; обезболивание: введение анальгетиков, наркотиков); новокаиновые блокады поперечного сечения поврежденной конечности выше уровня сдавления; введение сердечно-сосудистых средств. Критерии выведения из шока: стабильные показатели АД и пульса в течение 2–3 ч, почасового диуреза – 50 мл/ч.
Эвакуация из очага поражения в специализированные лечебные учреждения должна проводиться после выведения из шока специальным транспортом (лучше – вертолетом) в сопровождении медицинского работника.
2. Борьба с ОПН: паранефральные новокаиновые блокады до 100–120 мл 0,25 %-ного теплого раствора новокаина с каждой стороны; катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза; лазикс дробными дозами по 200–300 мг до 2 г/с при восстановлении диуреза.
3. Восстановление микроциркуляции и предупреждение ДВС-синдрома: гепарин по 5000 БД через 6 ч; контрикал, гордокс по 100000 БД 2 раза в сутки.
4. Борьба с инфекцией и иммунодепрессией:
1) введение столбнячного анатоксина;
2) введение антибиотиков: аминогликозидов; цефалоспорина (кроме цепорина).
Антибиотики можно заменить пенициллином, тетрациклином или левомицетином; метронидазолом или метрогилом; тималином, тимогеном.
5. Операции по жизненным показаниям. Для сохранения жизнеспособности поврежденной конечности применяют местную гипотермию, эластичное бинтование, иммобилизацию.
Проводить для компрессии мягких тканей конечности лампасные разрезы кожи – большая ошибка, которая ведет к развитию местных инфекционных осложнений.
Наибольшее применение имеет подкожная фасциотомия, проведение которой целесообразно в первые 12 ч с момента поступления пострадавшего в стационар.
Показания к ампутации конечности – необратимая ишемия по В. А. Корнилову.
Комплексное лечение СДР в специализированных стационарах включает экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез, гемофильтрацию, длительную артериально-венозную фильтрацию, гемодиализ.

35. Фиброзные остеодистрофии

К фиброзным остеодистрофиям относят группу заболеваний, объединенных по морфологическим изменениям.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12