1. Отрывы передней верхней и нижней остей подвздошной кости. Отломки смещаются вниз.
Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «заднего хода».
2. Переломы крыла и гребня подвздошной кости возникают.
Клиника: переломы сопровождаются болью и образованием гематомы.
Лечение: манжетное вытяжение за голень на шине Белера в течение 4-х недель.
3. Перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей.
Клиника: локальная болезненность и припухлость.
4. Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.
Клиника: локальная болезненность и подкожная гематома.
5. Перелом копчика.
Клиника: локальная болезненность, усиливающаяся при изменении положения.
Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, застарелые лечатся пресакральными новокаино-спиртовыми блокадами или оперативно.
II группа. Переломы костей тазового кольца без нарушения непрерывности его.
1. Односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной кости.
Этот перелом характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок.
Лечение: постельный режим в положении «лягушки» в течение 3–4 недель.
2. Переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца не нарушается.
III группа. Переломы костей тазового кольца с нарушением непрерывности его и разрывы сочленений.
1. Переломы переднего отдела:
Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности.
Лечение: при переломах без смещения отломков больной укладывается на щит в положение «лягушки» на 5–6 недель.
2. Переломы заднего отдела:
Лечение – в гамаке на щите в течение 2–3 месяцев.
3. Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:
Как правило, при таких переломах у больных развиваются травматический шок, локальная болезненность при пальпации.
Проводятся противошоковые мероприятия.
IV группа. Переломы вертлужной впадины.
При переломах вертлужной впадины без смещения отломков активные движения в тазобедренных суставах ограничены из-за болей.
Лечение: постоянное скелетное вытяжение за мыщелки бедра на шине с небольшим грузом (3–4 кг).

26. Переломы груди

Переломы ребер – наиболее частая закрытая травма груди. При ударе могут возникать, помимо «прямых» переломов, и «непрямые» повреждения ребер, а при сдавлении груди – «прямые» переломы. Локализация переломов ребер зависит от развивающихся в скелете силовых напряжений при травме тупыми предметами.
Двойной перелом ребра чаще происходит при сочетании прямого и непрямого воздействий.
Возникают локальная боль и резкая болезненность в области перелома ребра. Иногда отмечается крепитация отломков. Дыхание поверхностное. Глубокий вдох вызывает резкое усиление болей и рефлекторный «обрыв» дыхания. Возникают вентиляционная гипоксия и гиперкапния.
Лечение. Новокаиновая блокада места перелома ребер способствует нормализации дыхания, что приводит к ликвидации гипоксии и гиперкапнии, является профилактикой пневмонии, особенно у пожилых людей.
При множественных переломах ребер блокируются межреберные нервы по паравертебральной линии новокаино-спиртовой смесью.
Лечение двойных переломов ребер прежде всего должно быть направлено на обеспечение хорошей вентиляции легких для предупреждения осложнений, связанных с застойными явлениями. Проводятся новокаино-спиртовые проводниковые блокады.
При больших «клапанах» осуществляется скелетное вытяжение за сломанные ребра с помощью пулевых щипцов или толстых капроновых нитей, проведенных перикостально. Переломы грудины чаще всего возникают при прямой травме. Клиническая картина характеризуется болью и затрудненным дыханием. При смещении отломков отмечается деформация.
Лечение консервативное. Производится обезболивание 2 %-ным раствором новокаина.
Больной лежит на валике, подложенном под лопатки. Оттягивая плечо, производят ручную репозицию отломков.
Если ручная репозиция не удается, накладывают скелетное вытяжение с помощью пулевых щипцов. Очень редко приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Переломы лопатки встречаются нечасто и подразделяются на переломы акромиального отростка, клювовидного отростка, суставной впадины, анатомической и хирургической шеек, ости лопатки, тела лопатки, углов лопатки.
Возникают припухлость, локальная болезненность, ограничение функции, иногда отмечается крепитация отломков.
Место перелома обезболивается 20 мл 2%-ного раствора новокаина. При переломах лопатки без смещения отломков накладывается фиксирующая повязка типа Дезо с валиком в подмышечной впадине на 2 недели.
Затем рука подвешивается на косынке и назначается лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 недель.
При переломах шейки лопатки со смещением отломков производится закрытая репозиция отломков и накладываются повязка Дезо или скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине.

27. Открытые повреждения опорно-двигательного аппарата

Нарушение непрерывности кости, сопровождаемое ранением кожи подлежащих тканей вблизи перелома, называется открытым переломом.
Открытые переломы делятся на первично-открытые, когда кожная и костная раны возникают по единому механизму травмы, и вторично-открытые, когда ранение мягких тканей происходит острыми концами костных отломков изнутри.
По виду ран: колотая, ушибленная, размозженная.
По степени тяжести.
I степень тяжести – размер раны 1–1,5 см.
II степень тяжести – размер раны 2–9 см.
III степень тяжести – размер раны 10 см и более.
Неотложная помощь – наложение асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности и срочная транспортировка в больницу на стационарное лечение. После клинического и рентгенологического обследования больного в срочном порядке в операционной стационара производится тщательная первичная хирургическая обработка раны.
Для профилактики инфекционных (гнойных) осложнений при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей конечностей необходимо следующее.
1. Высокое качество первичной хирургической обработки ран с использованием физических методов их обработки и полноценное дренирование.
Первичная хирургическая обработка раны зависит от характера повреждения и сроков ее проведения. Сроки ранней ПХО ограничиваются 6—12 ч.
2. Направленная антибактериальная терапия. Главное в лечении открытых переломов – это предупреждение, своевременное и рациональное лечение инфекционных осложнений.
Повышенный риск развития гнойных осложнений имеется:
1) более 12 ч после получения травмы;
2) при обширных загрязненных ранах и открытых травмах;
3) при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;
4) при повышенной опасности анаэробной инфекции (обширные загрязненные повреждения, открытые переломы конечностей, сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечность);
5) при локализации операционного поля в местах наиболее легкого инфицирования;
6) у больных пожилого возраста.
Наиболее распространенным методом является направленная рациональная антибиотико– и антимикробная химиотерапия.
При обширных повреждениях особенно показано местное введение антибактериальных средств в первые 6–8 ч в окружность раны в виде противовоспалительных блокад по Рожкову.
3. Полноценная иммобилизация поврежденной конечности, в первую очередь гипсовой повязкой или с помощью аппарата внеочагового чрескостного остеосинтеза.
4. Нормализация нарушений гомеостаза.
5. Использование препаратов, нормализующих иммунореактивность пострадавшего.

28. Ампутации конечностей

В травматологии под термином «ампутация» понимают операцию удаления части конечности между суставами. Если конечность отсекается на уровне сустава, это называется вычленением, или экзартикуляцией.
Решение о необходимости усечения (отнятия) того или иного сегмента конечности базируется на угрозе для жизни пациента или опасности тяжелейших последствий для здоровья.
Абсолютными показаниями являются:
1) полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;
2) обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;
3) гангрена конечности различной этиологии;
4) прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;
5) злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения.
Относительные показания к ампутации конечности определяются характером патологического процесса:
1) трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;
2) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов;
3) аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.
Способы ампутаций конечностей следующие:
1) круговой способ:
а) одномоментный (гильотинный), когда все ткани пересекаются на одном уровне, при угрожающей жизни инфекции;
б) двухмоментный, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после смещения пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы и кость;
в) трехмоментный (конусно-круговой) (способ Пирогова);
2) лоскутный способ – применяют при ампутации по поводу заболеваний конечности.
На практике различают ранние и поздние ампутации.
Ранние ампутации выполняются по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков инфекции. Поздние ампутации конечностей выполняются вследствие тяжелых осложнений раневого процесса, представляющих опасность для жизни, или при неудачах борьбы за сохранение тяжело пострадавшей конечности.
Реампутация – плановое оперативное вмешательство, которое имеет целью завершить хирургическую подготовку культи к протезированию. Показанием к этой операции являются порочные культи.
Особое место занимают ампутации с элементами пластической и реконструктивной хирургии. Отсечение (собственно ампутация) какого-либо сегмента конечности может быть лишь этапом восстановительного лечения (например, с целью удлинения другого сегмента конечности).
Все операции пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, должны выполняться быстро, при тщательном соблюдении гемостаза.

29. Способы ампутации

Гильотинный способ – наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности.
Круговой способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости – несколько проксимальнее.
Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.
После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.
Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся мягкотканая «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит с образованием центрального рубца.
Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.
Лоскутный способ. Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3–5 см выше зоны разрушения мягких тканей.
Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.
Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.
Пластические способы ампутации:
Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.
Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами.
Способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.
Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.
Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц.
Способ ампутации голени по Годунову и Рожкову с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке.
Обработка костей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периосто-пластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени – обеих берцовых костей.
Пересечение мышц. Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.

30. Ампутационные боли

Ампутационные боли возникают не сразу после операции или травмы, а через какое-то определенное время, иногда являются продолжением послеоперационных.
Наиболее интенсивные боли возникают после высоких ампутаций плеча и бедра.
Виды ампутационных болей:
1) типичные фантомные боли (иллюзорные);
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12