Для подтверждения диагноза перелома позвонка (позвоночника), а также определения степени сдавления нервных структур находят применение и другие методы исследования организма: радиоизотопное сканирование (вид исследования, при помощи радиоактивных изотопов), миелография (вид исследования направленный на изучение спинного мозга), дискография (вид исследования, который помогает обнаружить изменения в межпозвонковых дисках).
Лечение
Лечение компрессионных переломов позвоночника чаще всего включает в себя соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов, а также прием анальгетических препаратов. В некоторых случаях может понадобиться также хирургическое вмешательство.
Прием анальгетиков позволяет снизить выраженность болевого синдрома. Но при этом необходимо знать, что обезболивающие средства никак не способствуют заживлению переломов. Значительное улучшение самочувствия, исчезновение болевых ощущений после начала проведения противоболевой терапии не значит, что болезнь излечена. Для консолидации перелома в нормальные сроки нужно соблюдать охранительный режим. В период срастания перелома (10–13 недель) необходимо исключить всякие физические нагрузки, которые так или иначе могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещено поднимать тяжести, делать значительные наклоны и повороты туловища.
Зачастую в течение нескольких недель лечащий доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пациентов преклонного возраста с остеопорозом, у которых срастание перелома происходит не так быстро и легко, как у более молодых людей. В большинстве случаев пациентам необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство наружной фиксации уменьшает до минимума активные и пассивные движения в травмированном позвоночном сегменте, что помогает консолидации перелома. Корсетные пояса, которые используются при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть травмированного тела позвонка, снизить его коллабирование.
Компрессионные переломы позвонков консолидируются в большинстве случаев приблизительно в течение трех месяцев. Для контроля за процессом срастания сломанного позвонка делают рентгенограмму позвоночника, которая приблизительно выполняется каждый месяц.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночного столба показано при сдавлении нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночного столба, а также сильном болевом синдроме. Например, при уменьшении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50 % возникает нестабильность позвоночника, что может привести к компрессии нервных структур. В этом случае операция нужна для предотвращения травмирования нервных корешков и спинного мозга. Существует несколько разновидностей операций, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от типа перелома позвонка, выраженности сдавливания нервных окончаний доктор может выбрать тот или иной вид операции. Основными принципами хирургической операции при травмах позвоночника являются снятие компрессии нервных структур (если имеются симптомы сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.
Передний доступ. При компрессии спинного мозга спереди размозженным телом позвонка хирург осуществляет операцию обычно из переднего доступа. При этом разрез производится на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки. Затем оголяется тело поврежденного позвонка. Осуществляется удаление костных элементов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночного столба. Для этого на место удаленного разрушенного тела позвонка закрепляется костный трансплантат. На сегодняшний день широкое применение находят трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (ауторансплантаты), а также из специальным образом обработанной трупной кости (аллотрансплантаты). Все большую популярность для стабилизации позвоночника завоевывают кейджи – искусственные протезы тел позвонков или дисков. Кейджи производятся из прочных искусственных материалов или титана. Кейдж забивается костной стружкой, которая забирается из гребня тазовой кости, специальной фрезой. Спустя несколько месяцев происходит консолидация трансплантата с телами ниже– и вышележащего позвонков в единую костную структуру (конгломерат). Для фиксирования трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются стабилизирующие системы, которые могут состоять из пластинок, перемычек винтов и балок. Компоненты стабилизирующих систем изготавливаются из титана или сплавов (карбида титана) – прочных, инертных (не активных) материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.
Задний доступ. Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур. Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.
НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения тел позвонков чаще происходят при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое сгибание или разгибание (чрезмерное). Иногда нагрузки могут сочетаться. У взрослых чаще повреждаются позвонки, находящиеся в местах физиологических изгибов в позвоночнике. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, зато переломы чаще бывают в грудном и поясничном. Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы. Это стабильные и нестабильные повреждения. Нестабильными повреждениями называют повреждения с тенденцией к смещению позвонков, что часто бывает, когда поврежден задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы) более чем на половину высоты тела позвонка. При нестабильных повреждениях есть угроза сдавления спинномозгового канала. Стабильные переломы характеризуются тем, что редко сопровождаются сдавлением содержимого спинномозгового канала.
Диагностика переломов и вывихов позвонков. Самыми частыми жалобами всех пострадавших в ранние сроки после травмы являются жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника, захватывающем не менее 2–3 близлежащих позвонков. Боль может быть как локальной, так и корешковой. Причиной корешковых болей являются их сдавления грыжевыми выпячиваниями межпозвонковых дисков или отломками позвонков. Характер боли зависит не только от тяжести повреждения позвоночного столба, но и от повреждения мягких тканей, общего состояния больного и от индивидуальных качеств организма (порог чувствительности разных людей различен). В тех случаях, когда повреждены и другие органы, больной может не заметить повреждение позвоночника, так как более интенсивная боль может приглушить менее интенсивную. Наличие ссадин и кровоподтеков на теле больного помогает уточнить место приложения травмирующей силы, а также механизм повреждающего фактора.
При переломе позвоночника больные принимают вынужденное положение, что особенно заметно при вывихах и переломах шейного отдела позвоночного столба. При осмотре позвоночника следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается довольно-таки редко, зато сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз явление довольно частое. Иногда возможна и боковая деформация, или так называемая сколиотическая деформация. У людей с хорошо развитым мышечным каркасом бывает выражен симптом «вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков по обе стороны от остистых отростках травмированных позвонков. При повреждении позвонков шейного отдела спастические сокращения мышц шеи практически постоянный симптом. Прощупывание остистых отростков на уровне повреждения очень болезненно. Помимо болезненности в области остистого отростка можно также увидеть выступающий кзади остистый отросток сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне травматизации.
При переломе позвонков в области поясницы могут возникать боли в животе и небольшое напряжение мышц брюшного пресса. Объясняется это, как правило, наличием гематомы (сгустка крови) в забрюшинном пространстве, которая может сопровождать перелом. Наличие забрюшинной гематомы, повреждение и раздражение солнечного сплетения и располагающегося рядом симпатического ствола приводят к возникновению «псевдоабдоминального синдрома» – клиники ложного «острого живота». Иногда она бывает настолько выраженной, что приходится прибегать к диагностике органов брюшной полости, с помощью лапароскопии (исследование с помощью специальных приборов без нарушения целостности кожных покровов) или даже лапаротомии (исследование внутренних органов при помощи хирургического вмешательства). Для диагностики между псевдоабдоминальным синдромом при переломе позвоночника в области поясницы и повреждении органов брюшной полости целесообразно пользоваться анестезией сломанного позвонка по методу Шнека (анестетик вводят сбоку от тела сломанного позвонка). Если спустя несколько минут после анестезии по методу Шнека происходит угасание симптомов «острого живота», то можно судить о том, что этот синдром обусловлен переломом поясничного позвонка. Забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника. При глубокой пальпации отмечается болезненность по средней линии живота. Максимальная чувствительность отмечается на уровне пораженного позвонка. К 4-5-му дню зона болезненности несколько сужается, а к концу 3-й недели глубокая пальпация живота, как правило, практически безболезненна. Достаточно постоянным признаком повреждения позвоночника является усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Однако этот признак характерен на только для переломов позвоночника, он появляется при любых травмах спины (ушибах, растяжениях мышц спины, вывихах и т. д.). Для того чтобы дифференцировать перелом тела позвонка (поясничного или грудного отдела) от повреждения мягких тканей спины и переломов поперечных отростков, необходимо провести пальпацию остистых отростков при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Это так называемый симптом Силина. При растяжении связок, ушибе или переломе поперечных отростков боли остаются прежними, тогда как при переломе дужек, остистых отростков или тел позвонков боли резко возрастают. Этот симптом очень показателен и необходим для уточнения диагноза в поздние сроки после травм, когда все остальные симптомы становятся более слабыми и нечеткими. Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в лежачем положении, в виде легкого поколачивания по пяткам ил несильного надавливания на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник в положении стоя недопустима, так как очень велик риск повреждения спинного мозга.
Также очень информативно рентгенологическое исследование. Его начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: боковой и передне-задней. Затем при необходимости прибегают к прицельным рентгенограммам, томограммам и рентгенограммам в боковых проекциях, которые позволяют довольно точно определить патологические изменения как в телах позвонков, так и в их дужках и остистых отростках. Самым постоянным симптомом перелома тела позвонка является его клиновидная деформация, которая отчетливо видна на рентгенограмме в боковой проекции.
Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков
При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом нижнегрудных и поясничных позвонков необходимо помнить, что всяческие повороты, сгибания и разгибания могут оказать губительное действие как на позвоночный столб, так и на спинной мозг, находящийся в нем. Такие больные должны переноситься на носилках со специальным щитом или на подручных конструкциях, исключающих любые движения позвоночника.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Самыми распространенными консервативными методами лечения переломов позвоночника являются: метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета, функциональный метод, а также метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета.
Одномоментная репозиция показана при значительных травмах, например компрессия тела позвонка на половину тела и более. Противопоказаниями для этого метода являются переломо-вывихи с замыканием суставных отростков, экстенсивные переломы, повреждения передней стенки спинномозгового канала, переломы суставных отростков и дужек, травматические спондилолистозы, преклонный возраст пострадавшего, а также общее тяжелое состояние, сопутствующие повреждения и заболевания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88