Чем больше и без того уже неясная сущность образования симптомов переделывается в выгодном направлении памятью, этим услужливым союзником всех неблагородных покушений на самокритику, и чем меньше воспринимается, как нечто произвольное, легкое сокращение мышц, уже вошедшее в привычку, тем больше упрочивается у дрожащего субъекта в третей стадии та установка, которую мы можем назвать «объективированием». Для его сознания симптом из чего – то субъективно привнесенного превращаеться в величину объективную, которой он противопоставляет себя в качестве пассивного наблюдателя. В незначительной доле случаев объективирование это удается настолько совершенно, что пациент и для себя самого, и для врача представляется bona fide психически непричастным человеком, который лишь одержим соматической болезнью.
В самом деле, это было бы даже странно, подверженный дрожанию субъект не использовал в широких размерах – для самооправдания и тем самым для объективирования своего расстройства тот психологический процесс смывания, который сопутствует закономерным образом самовосприятию, произвольного усиления рефлексов. В третьей стадии к этому присоединяется еще своеобразное сплетение биологических отношений, которое должно, как мы увидим, прямо – таки санкционировать объективирование.
Высказанный здесь взгляд, что объективированное истерическое заболевание третьей стадии существованием своим обязано предшествующей фазе произвольного усиления рефлексов, даже как гипотеза имеет по сравнению с другими теориями то преимущество, что самым прямым и единым путем разъясняются все многообразные и взаимно противоречивые факты, свойственные этой третьей стадии, и притом нет надобности в утаивании части фактов, как не надо вводить в наши рассчеты какой то фактор X.
В пользу взгляда, что путь этот не только мыслим, но что действительно таков он и есть, можно сослаться как на поучительный пример на вышеупомянутый спор Forster – Hirschfeld R. Hirschfeld, Zur Behandiung der Kriegszitterer. Munch. med. Wochenschr. 1917.

. Hirschfeld'ом был опубликован определенный суггестивный метод для лечения военных неврозов с дрожанием. Forster возражает ему на это, указывая, что он у своих собственных пациентов устраняет – дрожание посредством строгого словесного выговора; причем он объясняет им, что их поведение не болезнь, но дурная привычка, «требующее во всяком случае некоторого напряжения»; дрожание основывается, по его наблюдениям, на сознательном преувеличении; С полным правом отвечает на это Hirschfeld, что воззрения Forster'a приобретены благодаря наблюдениям над более ранними фазами заболевания.
Против доказательности этого толкования можно было бы, самое большее, возразить, что строгий словесный выговор и является именно суггестивным методом Forster'a; иначе говоря, он влияет не словесным своим содержанием, но именно как импозантная сцена. Кто верит в излюбленную полуистину, что характер применяемых Суггестивных мер не играет роли, тот должен быть готов к подобному возражению. Но представим себе, что некий, ничем не опороченный, гражданин спокойно шествует своей дорогой; внезапно мы набрасываемся на него с требованием, чтобы он немедленно вернул украденные деньги; действие, произведенное на него, будет, без всякого сомнения, драматическим, но нисколько не суггестивным. Надо, следовательно, согласиться, что необходимой предпосылкой для успешного результата строгого словесного выговора является известное чувство вины у тех, кому выговор делается; поэтому нужно сказать, что Forster прав, обвиняя своих пациентов (второй стадии) в сознательным преувеличении. Вместо того, чтобы говорить, дрожащий – больной сознает, что он преувеличивает; лучше было бы, во всяком случае выбрать более осторожную формулировку: он обладает способностью, когда тому дан повод, осознать свою вину без всяких околичностей. Ибо мы видим, что, во – первых, произвольное усиление рефлексов вовсе не должно назойливо являться сознанию, как таковое, и, во – вторых, средний дюжинный человек не доводит обычно по собственной воле до души своей постыдные факты в том же непосредственном и неприкрытом виде и не старается их так беспощадно разъяснить, как это может для него сделать хладнокровный сторонний наблюдатель. Для врачебной и социальной оценки генеза истерического тремора и многочисленных родственных форм, в которых выражается истерия мирного времени, различие это между Forster'oвским способом выражения и нашим само по себе не особенно важно. Но следует именно убедиться в том, что различие это не несущественно, а это значит, что меньшая степень сознавания мотивов и путей, благодяря которым возникает известный волевой эффект, не есть что-то характерное для «болезни истерии», но это общий признак для бесконечно многих нормальных психологических явлений, которым выгодно по той или иной причине избежать яркого света самокритики.
Поскольку Forster'овские выводы подтверждены многими полевыми неврологами военного времени, постольку же большинство отечественных неврологов оказалось на стороне Hirschfeld'a, когда он заявил, что простой Forster'овский путь в застарелых случаях дрожания уже с такой безусловностью к цели не вел. И самые приметивные отечественные терапевты не думают в лечении обходиться вообще без существенных вспомогательных мер. Было бы слишком смело утверждать, что к истерику поздних стадий нельзя подойти чисто – педагогическим путем. Я убедился в этом на моих собственных многочисленных опытах с упражнением. Но обращение к доброй воле приводит здесь гораздо больше к цели, чем призыв к дурной совести. И старый истерик сносит обычно очень резкий подход к нему. Он стерпит, если мы будем порицать его за нерадивость, за то, что он недостаточно напряженно борется с существующим расстройством но, в отличие от истерика второго стадия, он уже не станет покорно терпеть, если мы вообще будем оспаривать существование у него чего-то сделавшегося реальным, станем без всяких ограничений обращаться с ним, как с симулянтом. В этом выражается успех объективирования.
Много поучительного об отношении рефлекторных диспозиций и сглаживающихся рефлексов к воле их носителя узнаем мы между прочим из отдельных интересных самонаблюдений из эпохи войны. Ambold Forster, zur Behandiung der. Kriegszitterer. Munch. med. Wochenschr. 1917.

описывает военный невроз в свете врачебного самонаблюдения. В ноябре 1918 г. в тревожное время отступления доставляют его в полевой госпиталь; попадает он туда совершенно истощенный походными лишениями и с высокой лихорадочной температурой. «Я пробуждаюсь здесь внезапно на третий день после доставки с очень грубым тремором в обоих руках. Первым моим впечатлением было изумление, затем пробудился психологический интерес… После короткого колебания, не использовать ли мне этот симптом в упомянутом смысле (для достижения отсутствующей врачебной помощи), мне стало ясно, что эта цель может быть достигнута и более прямым путем, и после этого я подавил дрожание, для чего потребовалось немалое напряжение сил. Дрожание само по себе не утомляло меня вовсе, несмотря на мое печальное физическое состояние. На другое утро – из – за этого наблюдения, пожалуй, и интересен этот ясный в общем случай – руки лежали спокойно, но дрожательный механизм находился в полном моем распоряжении, в зависимости от моего желания; я мог без всякого труда дрожать или лежать спокойно или переходить непосредственно от одного к другому. Через 8 дней в тыловом лазарете я еще лихорадил, и улучшение было незначительным, но, когда ход болезни и внешние события натолкнули меня на мысль испытать вновь механизм дрожания, он уже мне не повиновался.
Случай этот – прекрасное подтверждение нашего воззрения. Он показывает, что наступает, такой момент в стадии сглаживания острых аффективных неврозов и неврозов истощения, когда рефлекс делается доступным воле (и притом воле не только инстинктивной, но и разумно – сознательной). И никакого сомнения не остается, что в этот момент и начинает действовать рычаг, психический импульс, который «истеризирует» нервное возбуждение, иначе говоря; образует у человека «с волей к болезни» из короткого физиологического аффективного эпизода или эпизода истощения – хронический тенденциозный невроз (Tendenzneurose). Подобным же образом находим мы постоянно при повседневных истериях мирного времени, что какая-нибудь, острая сцена, домашняя перебранка, бурная ситуация, связанная с гневом, испугом или страхом или, наконец, выздоровление от болезни дают точку приложения, для «воли к болезни», остававшейся до того времени латентной, и они же предоставляют в распоряжение этой воли необходимые рефлекторные механизмы.
Если мы в предыдущем примере на место просвещенного врага поставим стрелка, уставшего от войны, то не надо обладать богатой фантазией, чтобы представить себе, как этот острый рефлекторный невроз развился бы дальше.
Об этом дальнейшем развитии узнаем мы от R. Hirschfeld'a R. Hirschfeld, Zur Behandiung der Kriegs zitterer (Erwiderung auf Forsters Bemerkungen) Munch. med. Wochen schr. 1917.

, описывающего целую группу свежих военных истериков, которых он принудил к признанию… Третий больной явился с фронта с 8 другими свежими военными истериками, обнаруживавшими дрожание. У него было тяжелое расстройство речи в форме заикания и подергивание плеч… Ему было (после быстрого исцеления) предъявлено обвинение в симуляции. Он сознался также: объяснил, что, еще будучи ребенком, он страдал расстройством речи, которое, однако, было излечено. Заикание появилось у него на один день вследствие испуга; но оно исчезло, и удержал его он умышленно. Подергиванью плеч он научился у других на обратном пути. Вначале проделывать дрожание бывает очень трудно, легко наступает утомление; но достаточно продрожать в течение одного дня, и уже легко делается поддерживать его без утомления в продолжение длительного времени: Он прибавил, что большинство больных с дрожанием, которых он видел в пути, если они оставались без наблюдения, дрожали мало или вовсе не дрожали. Следовательно, у этих людей шла речь о притворных симптомах, которые, как они сообщали в своих признаниях, существовали с большей или меньшей интенсивностью в течение нескольких часов после испуга, затем же полностью исчезали. Один только больной научился расстройству, которого с самого начала даже в виде намека не существовало. Как на мотив своего поведения, они указывали на желание уйти на долгое время от угрозы смертельной опасности.
Вопрос «истерия или симуляция» остался для этих случаев вовсе без рассмотрения, так как значение его почти исключительно практически – социальное и в очень малой степени биологическое; для нашей же нервно – физиологической проблемы он вообще никакого значения не имеет. У первого пациента видим мы очень ясно, как автоматизм (заикание), предобразованный еще в его детской конституции, появляется вновь специфическим образом, благодаря переживанию испуга, а затем воля уже хронически фиксирует, «истеризирует» сглаживающийся рефлекс испуга. Подобным же образом поддерживается воздействием воли у его товарищей краткая рефлекторная дрожь испуга уже после того, как она сделалась сублиминарной. Мы полагаем, на основании описанных во вступлении опытов с рефлексами и на основании описаний, вроде принадлежащего Ambold'y, что произвольное продолжение нервного автоматизма должно быть очень легким, если только вмешательство воли начинается с правильной фазы исчезающего рефлекса «без труда», «в полной зависимости от желания», рассказывает Ambold. И наоборот, один из Hirschfeld'oвскиx свидетелей рассказывает о тех затруднениях, когда вызывается путем произвольного подражания двигательное явление с меньшей специфической проторенностью. Ясно совершенно, что он не привез подергивания и дрожания с поля сражения, но перенял их от товарищей во время доставки (хотя известная проторенность после пережитой ситуации могла во всяком случае существовать). Это почти вполне произвольно вызванное дрожание дается в первый день «очень трудно», и оно сильно утомляет; но в конце – концов оно явно отшлифовывается, оно делается «очень легким» и утомлением не сопровождается. Интересно в этом случае, что шлифовка потребовала одного только дня; следовательно, при хорошо проторенных автоматизмах хроническая шлифовка произвольно усиленного рефлекса требует еще меньшей затраты труда. Пациенты Hirschield'a, за одним единственным исключением, пользуются подобными проторенными механизмами. Это прекрасно согласуется с прочими наблюдениями над истериями, как военного, так и мирного времени, единогласно свидетельствующими, что лишь редко подвергаются вторичной истеризации совершенно свободные импровизации, так называемые «чистые симуляции», чаще же истеризация путем законов привыкания, произвольного усиления рефлексов и т. п. наступает в известного рода кристаллизационных пунктах, конституциональных или приобретенных.
Мы можем, таким образом, считать, что различение между фазой произвольного усиления рефлексов и фазой объективированного и отшлифовавшегося рефлекса в достаточной мере обосновано эмпирически. Самое существенное в нашем воззрении гласит вкратце так: На истерический тремор и на родственные картины военной и мирной практики привыкли с давних пор смотреть, как на болезнь или псевдоболезнь, но, во всяком случае, как на нечто с начала и до конца приблизительно однородное; привыкли относиться к нему, как к известному роду соматических болезней, которые вначале бывают легкими и безобидными; если же их запускают, они укореняются постепенно все глубже и злокачественнее. Точное исследование показывает, наоборот, что тремор в различных фазах его течения не есть что-либо однородное, но нечто существенно различное, а именно, выражаясь кратко: в первой это рефлекс, во второй – аггравация, а в третьей – род болезни.
После того, как мы установили это положение, стоит несколько точнее позаняться частностями симптоматики третьей стадии для того, чтобы генетически, так сказать, понять ее сложную сущность из простых задатков второй стадии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18