Таким образом, сигналы, поступающие от рецепторов,
иногда достаточно сильные, чтобы вызвать боль, демпфи-
руются и не доходят до сознания. В этом <повинна> же-
латинозная субстанция - либо вся, либо отдельные ее
слои (пластины). Она придает им определенную модаль-
ность, которая может быть воспринята корой мозга и как
ощущение прикосновения, и как чувство боли. В свою
очередь сама центральная нервная система может затор-
мозить превращение импульса в болевой, вводя в дейст-
вие нисходящие противоболевые механизмы. Все это при-
водит к задержке иногда сильного, иногда даже сверх-
сильного импульса у <входных ворот> и к отсутствию
болевого ощущения.
Теория Мельзака позволяет весьма убедительно объяс-
нить действие некоторых противоболевых препаратов на
организм. Быть может, поэтому она получила столь ши-
рокое распространение среди фармакологов, занимающих-
ся проблемой обезболивания.
Теперь, как в любом математическом расчете, можно
подвести некоторые итоги и подсчитать суммы прибылей
и убытков. Формирование болевого ощущения-слож-
198
пый, многозвеньевой процесс, охватывающий ряд анато-
мических и физиологических систем. Чувство боли воз-
никает в результате системной деятельности нервной си-
стемы, т. е, вовлечения в действие самых различных ее
формаций, ансамблей рецепторов, нейронов, секреторных
клеток, периферических и центральных проводящих пу-
тей, различных как по строению, так и особенностями
регулирования и химической передачи возбуждения.
Функциональная система, реализующая болевое ощуще-
ние, включает и <болевые>, и <противоболевые> меха-
низмы, и смягчающие, и обостряющие боль настроечные
компоненты, и пусковые, и выключающие элементы. Как
и всякая функциональная система, болевая система <яв-
ляется конкретным физиологическим аппаратом, благо-
даря которому осуществляются саморегуляция и гомео-
стаз>
Все эти факты и обобщения необходимо учитывать в
борьбе с болью. Разумеется, не каждый лабораторный
или клинический эксперимент может быть использован
в медицинской практике. Но некоторые выводы из тео-
ретических положений должны быть учтены и теорети-
ками, и врачами.
П. К. Анохин. Функциональная система как методологический
принцип биологического и физиологического исследования.-
Материалы научной конференции <Системная организация фи-
зиологических функций>. М., 1968, стр. 5.
Глава8
БОЛЕВОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Уже давно замечено, что при постепенном усилении
болевого стимула испытуемый чувствует вначале прикос-
новение, потом давление или жар и только после того,
как раздражение достигло пороговой силы, возникает
ощущение боли.
Эту восходящую лестницу ощущений подробно изучил
английский ученый Бишоп. Он различает три ступени
болевого восприятия. Первая ступень - неопределенное
чувство прикосновения, вторая - острое, колющее ощу-
щение, не сопровождающееся сколько-нибудь отчетливой
эмоциональной окраской. И, наконец, третья степень -
боль с отрицательными эмоциями, со стремлением избе-
жать раздражения или активно уклониться от него.
Между ощущением прикосновения и чувством боли
- - ""тоутпгная стадия, когда
него.
бо:
когда
между ии\уи\~ -.
существует еще какая-то промежуточная стадия, когда
неприятного болевого восприятия еще нет, но безразлич-
ное поначалу чувство прикосновения приобретает какой-
то специфический характер.
Такое более мягкое, по сравнению с болевым, ощу-
щение Кил назвал метэстезией. Это еще не боль, по уже
не прикосновение. Следующая фаза по Килу - алгэстезия,
нлп боль в истинном смысле слова.
Метэстезические ощущения - подпороговые, алгэсте-
зичсскио - пороговые. Как показывают эксперименталь-
ные псследованпя, метэстезичес.кпй уровень легко пере-
ходит в алгэстезпческий (и наоборот).
Каждый из нас хорошо зпает, что одна и та же боль,
одно п то же болевое раздражение совершенно различно
воспринимается нашим сознанием в зависимости от само-
чувствия, настроения, физического и психического состоя-
ния. Сколько раз мы отмечали, что пустяковая царапина
доставляет больше страданий, чем тяжелая, зияющая
рана.
200
1 Немало времени и сил было потрачено учеными раз-
(вых стран для того, чтобы проверить роль субъектив-
1яого фактора в оценке болевого ощущения. По отноше-
нию к своей собственной боли я говорю, что чувствую
lle; по отношению к боли другого я должен принять к
Неведению сделанное им заявление, не имея обычно ни-
"жакой возможности проверить его. Всегда ли болевое ощу-
.здение одинаково, от чего зависит его интенсивность, как
мы реагируем на одно и то же раздражение в разные
Звериоды дня и ночи, в разных условиях нашего сущест-
вования?
Тщательные исследования показывают, что у одного и
того же человека порог болевого ощущения существенно
не меняется в течение длительного времени. Ои не зави-
сит от усталости, голода, настроения и держится при-
близительно на одном и том же уровне в утренние, днев-
ные и вечерние часы. Конечно, здесь речь идет об экспе-
риментальной боли, вызванной механическими, электри-
ческими, термическими или химическими раздражениями.
При этом необходимо различать порог болевого ощущения
и реакцию на боль.
В то время как порог отличается необычной стойкостью,
реакция - ответ на раздражение - меняется в зависимо-
сти от внешних условий и индивидуальных особенностей
.испытуемого.
! ,1 В последнее время возникло даже представление о по-
lore <болевой реакции>, резко отличной от порога <бо-
евого ощущения>.
1 У человека можно говорить- о пороге ощущения, у жи-
вотного - о пороге реакции. Это - не одно и то же. Но
Судить о болевом пороге у животного мы можем только
его реакции. А для психологического восприятия бо-
" человеком реакция имеет большее значение, чем ос-
ввное заболевание.
1 В связи с развитием памяти у человека воспомина-
о перенесенной боли все больше и больше влияет на
мщию - быть может, в еще большей степени, чем непо-
1дственное ощущение болн.
Применяя некоторые воздействия на организм, уда-
!Я изменить порог болевого ощущения, т. е. повысить
Щ понизить восприятие боли.
IP первую очередь мы имеем в виду всевозможные
шия на рецепторы, периферические нервные пути и
201
центральные нервные аппараты, проводящие и восприни-
мающие боль (спинной и головной мозг).
Существует огромное количество факторов, опреде-
ляющих восприятие боли человеком или животным. Среди
них и расовые, и половые, и возрастные особенности,
и состояние вегетативной нервной системы, и утомление,
и условия эксперимента, и обстановка исследования, и по-
рядок раздражений, и множество других физиологиче-
ских, биохимических, психологических и иных причин,
влияющих на пороги болевого ощущения. Советский фар-
маколог А. К. Сангайло утверждает, что социальные усло-
вия в значительной степени определяют восприятие бо-
левого ощущения. По его данным, подростки более вы-
носливы к боли и легче к ней адаптируются, чем взрослые.
Лица молодого возраста остро реагируют на боле-
вые раздражения, но легко к ним приспособляются. Ста-
рики отличаются несколько сниженной болевой чувстви-
тельностью.
Бичер насчитал 27 факторов, определяющих болевое
ощущение, но, вероятно, их гораздо больше. Вот почему,
изучая в эксперименте боль, необходимо особенно тща-
тельно соблюдать однородность, однотипность условий,
в которых проходит исследование. Нередко повышение
или снижение температуры и влажности кожи, колебания
атмосферного давления, привыкание к обстановке, успо-
коение, голод или чувство сытости могут полностью пере-
строить или извратить результаты исследования.
Нервные окончания становятся необычайно чувстви-
тельными к восприятию болевого раздражения при неко-
торых повреждениях и нарушениях целости кожного по-
крова. Так, например, солнечный ожог значительно по-
вышает болевую чувствительность нервных окончаний.
Напротив, впрыскивание в толщу кожи новокаина и не-
которых других обезболивающих веществ делает рецепто-
ры нечувствительными. Перерезка центростремительного
нервного волокна почти полностью снимает в соответст-
вующих участках кожи способность воспринимать боль.
Однако, как уже говорилось выше, края нечувствитель-
ной зоны продолжают в этих случаях отчетливо реаги-
ровать на боль, так как кожные зоны, в которых раз-
ветвляются нервные волокна, перекрывают друг друга-
Сильно изменяются пороги болевых ощущений при
различных заболеваниях головного и спинного мозга. При
202
<поражениях зрительных бугров, сопровождающихся, как
уже указывалось, мучительными, жгучими болями в раз-
личных областях кожной поверхности, восприятие боли
здоровыми участками резко обостряется. Для того чтобы
вызвать сильнейшую боль, достаточно применить слабое
воздействие, едва ощутимое в нормальных условиях.
Изменения болевой чувствительности при заболева-
ниях центральной нервной системы подробно изучены как
физиологами, так и врачами. Следует помнить, что во
всех случаях, когда они возникают, необходимо обратить-
ся к специалисту, так как это может быть связано с
.серьезными нарушениями деятельности головного и спин-
ного мозга.
Можно считать доказанным, что сила болевого ощу-
щения далеко не всегда соответствует серьезности забо-
левания или ранения. Нередко больные с тяжелейшими
злокачественными опухолями ощущают лишь незначи-
тельную боль, а люди с несерьезными и ограниченны-
ми повреждениями корчатся в жестоких болевых судо-
рогах. Главный хирург одного медсанбата расспросил
200 тяжело раненных о характере испытываемой ими бо-
ли. Несмотря на то, что у большинства из них мягкие
ткани груди, живота и головы были сильно повреждены,
мышцы размозжены, кости разбиты, лишь 24 человека
жаловались на жестокие боли. Остальные считали, что боль
<терпима>.
<На перевязочных пунктах,- пишет Н. И. Пиро-
гов \- где скопляется столько страдающих разного рода,
эврач должен уметь различать истинное страдание от ка-
жущегося. Он должен знать, что раненые, которые спль-
lrce других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не
всегда им первым должно оказывать неотлагательное по-
аобие>.
II Весьма поучительную статистику .опубликовал Бичер.
в обследовал две группы хирургических больных, 1-я
1уппа - солдаты и офицеры, раненные на поле боя и
щвергшиеся оперативному вмешательству; 2-я груп-
l - гражданские лица, оперированные в больницах по
1>воду самых различных заболеваний. Когда больные
\ И. Пирогов. Начала общей военпо-подевой хирургии) т, 1,
1941, стр. 46.
203
приходили в сознание после операционного наркоза их
опрашивали о характере испытываемой боли. В 1-й груп-
пе 40 человек заявили об отсутствии боли, а 43-- о тяже-
лой боли. Во 2-й группе лить 11 человек не жаловались
на боль, а 54 заявили о тяжелой боли. 83% во 2-й груп-
пе требовали морфин. В 1-й группе морфин просили толь" :
ко 32%. Автор считал, что в оценке испытываемой болп
имеется определенная <установка>, обусловленная воспи-
танием, средой, факторами внешней среды и т. д. На-
личие или отсутствие болевого страдания зависит но
столько от тяжести поражения, сколько от болевого вос-
приятия. Американский хирург Фолдс на Конгрессе ане-
стезиологов в Праге сообщил о своих наблюдениях над
послеоперационными больными. Он считает, что 36--44%
пациентов вообще не страдают от болей после хирурги-
ческих вмешательств. При брюшных и грудных опера-
циях этот процент снижается до 15-27%, а при поверх-
ностных операциях достигает 58%. Возникновение после-
операционных болей зависит от разных причин. Наиболее
тяжелые боли наблюдаются в тех случаях, когда опера-
ционная рана расположена на участках тела, не под-
чиненных нашей воле, например: на грудной клетке, ил
сфинктерах кишечных, заднепроходном и т. п. Размоз-
женные ткани даже после оперативного удаления еще
долго хранят <память боли>. По мнению Фолдса, после-
операционные боли связаны с настроением пациент>,
усталостью, страхом, обстановкой в палате и т. д., т. с.
с целым рядом нервно-эмоциональных моментов. Они
сильнее, если разрез велик и слабее при небольших раз-
мерах операционной раны.
В выступлении на симпозиуме 1959 г., посвященном
нервным механизмам боли и зуда, Кил подчеркнул, что
люди по-разному переносят боль. Вариаций гораздо боль-
ше, чем обычно полагают. Около 5% больных с инфарктов
миокарда переносят боль, не жалуясь на нее. Женщины, 1
по мнению западногерманского хирурга Геншеля, легче
переносят боль, чем мужчины. Более выносливы к боля
дети и старики.
Огромное значение для восприятия неоперационной
боли имеет психическое состояние испытуемого. Ожида-
ния и опасения усиливают болевое ощущение; усталость
в бессонница повышают чувствительность человека к бо-
ли. Однако каждый знает по личному опыту, что пра
204
глубоком утомлении боль притупляется. Холод усиливает,
тепло ослабляет болевое ощущение.
Порог болевой реакции резко повышается при анесте-
зии, при употреблении алкоголя, особенно при опьянении.
Обезболивающее действие морфина хорошо известно, но
далеко не все знают, что морфин снимает сильные боли
и почти не действует на слабые. Установлено, что тяже-
лые раны, вызывающие мучительные болевые реакции,
становятся безболезненными при введении малых доз
морфина. И в то же время боль, не имеющая сколько-
нибудь серьезной основы, почти не поддается действию
этого препарата.
Большое значение для восприятия боли имеет наше
отношение к ней. Было время, когда люди считали боль
-неизбежным злом и мирились с нею. Религиозные веро-
вания всех народов учат, что боль <ниспослана богом в
наказание за наши грехи>.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59