Больной в это
время проводит наклон вперед, во время которого ость, расположенная
ниже, опережает в движении противоположную (рис. 88). Это состояние
сохраняется около 20 сек., после чего положение остей восстанавливается
на одном уровне. Данный феномен может быть выявлен и в случае,
если задневерхние ости находятся - на одном уровне, но изменена
позиция передних, что указывает на наличие крестцово-подвздошного
сдвига.
Дж. Меннелем разработано несколько тестов, позволяющих подтвердить
наличие заднего смещения. Один из них, напоминающий известный в
неврологии симптом Бассермана, проводится следующим образом:
пациент лежит на животе, а врач производит пассивное переразгибание ноги
в тазобедренном суставе, отличие от приема Вассермана (рис. 89)
здесь врач второй рукой фиксирует седалищный бугор с исследуемой
стороны, что ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника,
а движения осуществляются в тазобедренном и крестцово-подвздошном
суставах (рис. 90). Ограничение движения и боль, возникающая при
проведении пробы, свидетельствуют о заинтересованности этих образований.
Следующий симптом Меннеля выявляется в положении пациента на спине,
на краю кушетки. В этом случае пациент руками прижимает к своему
туловищу ногу, лежащую ближе к центру кушетки и согнутую в коленном и
тазобедренном суставах. Таким образом он производит фиксацию таза к
кушетке и ограничивает его движения. Другая нога свободно свисает с
кушетки. При наличии крестцово-подвздошного смещения пациент не
сможет произвести дорзальное сгибание в ноге и она не опустится ниже
уровня кушетки (рис. 91).
Приём гиперабдукции, или симптом Патрика, также проводится в
положении пациента на спине. Одна нога его выпрямлена, а вторая
согнута в коленном и тазобедренном суставах таким образом, чтобы ее
стопа располагалась рядом с коленным суставом другой ноги. Из этого
положения врач проводит пассивное отведение колена согнутой ноги,
несколько прижимая ее к кушетке. Другой рукой врач фиксирует бедро
ноги, лежащей прямо. В норме колено должно достичь кушетки. На стороне
крестцово-подвздошного смещения между коленом и кушеткой имеется
значительное расстояние (рис. 92). Это движение может быть ограничено
также в случае заинтересованности тазобедренного сустава.
Отдифференцировать локализацию процесса позволяет пальпация. При этом в
случае крестцово-подвздошного смещения будет болезненной пальпация
наружного края симфиза, где прикрепляются приводящие мышцы. Болезненная
пальпация в проекции вертлужной впадины будет свидетельствовать
о заинтересованности тазобедренного сустава. Кроме того, дополнитель-
ными признаками наличия крестцово-подвздошного смещения могут быть:
болезненность при пальпации подвздошной мышцы, задней и передних остей,
а также гребня подвздошной кости.
Крестцово-подвздошная блокада может встречаться одновременно с
синдромом "косого таза", но чаще встречается отдельно [К. Левит, 1983].
Блокада сустава связана с ограничением подвижности в нем, которое
можно выявить, применяя вышеописанные тесты Патрика и Меннеля, а также
ряд других приемов.
"Спайн-симптон" заключается в определении подвижности в крестцово-
подвздошном сочленении при активном участии пациента. При его выполне-
нии больной находится в вертикальном положении. Врач 1 пальцем одной
руки фиксирует задневерхнюю ость подвздошной кости исследуемого
сустава, а 1 пальцем другой - остистый отросток крестца на этом же
уровне. Пациент поднимает ногу, согнутую в коленном и тазобедренном
суставах, а врач в это время наблюдает за смещением фиксируемой ости
относительно пальца, находящегося на срединной линии. Если подвижность
в суставе не изменена, движение ости будет направлено книзу. В случае
блокады его ость будет направляться кверху (рис. 93). Более точные
указания на наличие блокад в этом сочленении будет давать исследование
пассивной подвижности в нем. Имеется несколько приемов, позволяющих
это воспроизвести. По мнению К. Левита (1982), один из наиболее
адекватных тестов выполняется в положении пациента на спине. Врач,
стоя с противоположной стороны от исследуемого сочленения, приводит
кнутри ногу пациента, согнутую в коленном и тазобедренном суставах,
удерживая ее за колено. Приведение ноги производят до того момента,
когда начнется вращение таза, что свидетельствует о наличии преднапря-
жения в связках исследуемого сустава. Со стороны, где имеется его
блокада, преднапряжение будет достигаться значительно раньше, чем
с противоположной стороны. Врач, кроме того, производит легкое
пружинное надавливание по оси приводимого бедра, а другой рукой,
которой пальпируется крестцово-подвздошное сочленение, определяет
наличие или отсутствие движения подвздошной кости относительно крестца
(рис. 94).
Исследование пассивной подвижности в сочленении можно пРоизвести в
положении пациента на боку. Врач, стоя перед больным, пальпирует
сочленение, как правило, несколько ниже задневерхней ости (рис. 95).
По нашему мнению, наиболее удобно исследование подвижности в положении
пациента на животе. Врач одной рукой захватывает снизу подвздошную
кость в области передневерхней ости и, предварительно создав преднапря-
жение в суставе за счет подтягивания подвздошной кости кверху,
производит легкие толчки кончиками пальцев с небольшой амплитудой.
Другая рука пальпирует крестцово-подвздошное сочленение (рис. 96).
Анатомия и биомеханика поясничного отдела позвоночника. Поясничный
отдел позвоночника состоит из пяти позвонков и люмбосакрального перехо-
да, которые образуют при участии двенадцатого грудного позвонка
шесть ПДС. Поясничные позвонки сообразно их функции имеют крупные
размеры, достаточно большую площадь поверхности тел. Межпозвонковые
диски здесь высокие (1/3 тела позвонка). Форма и расположение
суставных поверхностей ПДС поясничного отдела определяют движения в них
преимущественно в сагиттальной плоскости. По данным разных авторов,
суммарный наклон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60 - 80
градусов, разгибание - 30 - 35 градусов. Боковые наклоны во
фронтальной плоскости проводятся в пределах 20 - 30 градусов.
Вращение здесь резко ограничено и составляет примерно 10 - 15
градусов. Однако оно сопровождает боковой наклон в обязательном
порядке. Позвонки при этом вращаются в противоположную сторону без
наклона.
Функциональное исследование поясничного отдела позвоночника.
Вначале производится изучение активных движений, которые выполняются
больным в положении стоя. При выполнении любого движения
необходимо обращать внимание не только на объем, но и на динамику его
исполнения. Это позволяет наряду с оценкой целостной функции
поясничного отдела позвоночника визуально определять некоторые
признаки патобиомеханических нарушений в конкретных (отдельных) ПДС.
Наклон вперед при выпрямленных ногах без развода колен. Врач опре-
деляет расстояние от опущенных рук до пола (рис. 97). При этом
определяется не только увеличенное положительное расстояние от пальцев
до пола, но и "отрицательное% расстояние, если пациент касается пола
всей ладонью. Это может указывать на признаки гипермобильности
в ПДС или на способность к перерастяжению ишиокруральной мускулатуры
[К. Левит, 4973].
Достаточно информативной является проба Шоберга. При этом
измеряется расстояние между остистыми отростками двух позвонков,
чаще всего L5 и Th12. При наклоне вперед это расстояние в норме
должно увеличиваться. При наличии патологических изменений в этом
регионе оно остается без изменений.
Наклон кзади (рис. 98) позволяет предположить наличие признаков
артроза дугоотростчатых суставов, в случае если это движение вызывает
болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кзади может свидете-
льствовать о наличии локальной гипермобильности. Осмотр пациента
спереди при наклоне его вперед позволяет врачу более четко определить
наличие асимметричности в движении туловища, которая может быть
связана с наличием патобиомеханических расстройств в поясничном
отделе позвоночника и тазовом поясе.
При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы
пациент не сгибал коленные суставы и не отклонялся кпереди и кзади.
Следят также, до какого места ноги пациент достанет кончиками пальцев
(чаще всего - несколько ниже колена); плавно ли происходит изгиб в
динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы "надлом%, что
свидетельствует о наличии функциональной блокады. При нормальном объеме
бокового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной
складки, должна проходить через межъягодичную складку. Отклонение этой
линии до противоположного гребня подвздошной кости является
признаком гипермобильности (рис. 99).
По мнению Ф. Гайманса (цит. по К. Левиту, 1983), необходимо
обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных
условиях возникает при боковых наклонах туловища. Таз при этом
производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюмбального
перехода таз вращается в противоположную от наклона сторону, а при
достижении люмбосакрального перехода таз вновь вращается в противопо-
ложную сторону. Отсутствие синкинезии указывает на наличие функциональ-
ной блокады в каком-либо из этих отделов.
Наибольшую информацию о подвижности в различных ПДС дает изучение в
них пассивной подвижности. Имеются различные методики проведения этих
исследований [Р. Мэнь, 1970; Стоддарт, 1961, и др.]. К. Левит рекомен-
дует проводить исследование пассивной подвижности ПДС поясничного
отдела позвоночника в положении больного лежа на кушетке. Исследование
пассивного сгибания проводится в двух вариантах.
1 Больной лежит на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги
пациента. При этом одна нога его заброшена на другую. Врач, приподни-
мая ноги пациента и приближая их к брюшной стенке, другой рукой проводит
пальпацию межостистых промежутков (рис. 100), определяя наличие
подвижности.
2 Больной лежит на боку, лицом к врачу, с согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами прижимает колени пациента
и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной
стенке. Руками проводится пальпация межостистых промежутков для
определения подвижности в ПДС (Рис. 101).
Пассивное разгибание в поясничных ПДС проводится также в нескольких
вариантах.
1. Нижняя и верхняя "левады". С помощью приема нижней "левады"
изучается пассивная экстензия в нижнепоясничном регионе. Здесь пациент
лежит на животе, руки расположены вдоль туловища. Врач одной рукой,
захватывает ноги пациента несколько выше коленных суставов и
приподнимает их, производя качающие движения. Свободной рукой
производится пальпация межостистых промежутков Для облегчения нагрузки
врач может производить упор коленом в кушетку (рис. 102). Верхняя
"левада" проводится в целях изучения пассивной подвижности в нижнегруд-
ном и верхнепоясничном регионах. Положение пациента такое же, но руки
вытянуты вперед. Врач одной рукой захватывает руки пациента в области
середины плечевых костей и приподнимает головной конец туловища кверху.
Другой рукой проводится пальпация подвижности в ПДС (рис. 103).
2. Больной лежит на боку лицом к врачу согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами. Врач одной рукой захватывает ноги
больного и постепенно отводит их, производя качающие движения. Другой
рукой пальпирует межостистые промежутки (рис. 104). В этой позиции
возможно изучение подвижности как в сторону разгибания, так и сгибания
позвоночника.
Исследование пассивного бокового сгибания проводится в таком же
положении больного, но при соблюдении условий, что ноги согнуты в
коленном и тазобедренном суставах под прямым углом так, что голени
расположены параллельно туловищу. Врач захватывая ноги пациента в
области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно производя
пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны,
т.е. сверху (рис. 105). Й. Дворжак с соавторами (1987)
указывают на возможность исследования вращения в сегменте L5 - S1,
где движения в этом направлении могут составлять 5 - 6 градусов.
Пациент при этом сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой.
Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за
плечи. Этой же рукой проводится пассивное вращение. Двумя пальцами
другой руки врач пальпирует остистый отросток L5 позвонка и верхнюю
точку остистого гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные
точки, во время пассивного вращения будет указывать на обьём движения
в L5 - S1.
Следует отметить, что все описанные приемы изучения пассивных
движений в ПДС необходимо проводить как можно легче и безболезненнее,
чтобы правильно оценить состояние ПДС. Мы можем встретиться как с
блокированным, так и с гипермобильным ПДС, и грубое воздействие может
привести к рефлекторной мышечной реакции, что приведет к ограничению
подвижности в ПДС и неправильной оценке его состояния.
В комплекс обследования больного обязательно включается изучение
крестцово-копчикового сочленения. Начинают исследование с наружной
пальпации, надавливая на конец копчика, подтягивая его в вентродорзаль-
ном направлении. Нужно также пальпировать боковые его поверхности.
При наличии болезненности проводится пальпация через прямую кишку.
Здесь необходимо пальпировать крестцовокопчиковую связку и мышцу,
поднимающую анус, напряжение которых приводит к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, проводятся в
положении больного на спине.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11