Смещение голени кзади (симптом "заднего
выдвижного ящика") свидетельствует о повреждении задней крестообразной
связки и заднелатеральной части капсульно-связочного аппарата. Боковая
подвижность голени во фронтальной плоскости в нормальном, полностью
разогнутом коленном суставе отсутствует.
При исследовании пассивных движений определяется их объем в тех же
направлениях, в которых делаются манипуляции при исследовании актив-
ных движений.
Смещение большеберцовой кости в вентродорзальном направлении осу-
ществляется в положении больного лежа на спине, при этом исследуемая
нога должна быть согнута в коленном суставе до 90 градусов, в тазобед-
ренном- до 120 градусов. Врач в целях фиксации присаживается на
тыльную сторону стопы исследуемой ноги. Руками захватывает проксималь-
ный отдел голени следующим образом: большие пальцы рук лежат на ее
передней поверхности, а остальные- на задней в области подколенной
ямки.
В такой позиции производится
вентродорзальное смещение боль шеберцовой кости в коленном суставе
(рис. 197). Для лучшей стабилизации туловища больного проводится
дополнительная фиксация таза путем закрепления проксимального отдела
бедра с помощью лямки.
Смещение большеберцовой кости в дорзальном направлении производи-
тся в положении больного лежа на спине.
Под дистальный отдел бедра, ближе к суставной щели коленного
сустава, врач подкладывает валик для создания упора. Одной рукой
фиксирует бедро, другой- производит надавливание на проксимальную часть
большеберцовой кости в дорзальном направлении (Рис. 198).
Боковые движения большеберцовой кости осуществляются в положении
больного лежа на спине. Как и в предыдущем исследовании, под бедро
подкладывается валик для того, чтобы провести сгибание в коленном
суставе до 150- 160 градусов. Стопа исследуемой ноги должна несколько
выступать за ножной край кушетки. Врач находится у этого края кушетки
и фиксирует стопу своими бедрами. Ладони прикладывает к ноге больного
следующим образом: одна из них лежит на внутренней поверхности прокси-
мального отдела голени, другая- на наружной поверхности дистального
отдела бедра. Проводят легкие толчковые движения руками во встречном
направлении и смещают большеберцовую кость кнаружи (рис. 199).
Смещение берцовой кости в медиальном направлении осуществляется
в той же исходной позиции больного и врача, что и ранее. Направление
движений меняется за счет изменения положения рук врача (рис. 200).
Вращения в коленном суставе производятся в положении больного лежа
на спине с согнутой до 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах
ногой. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой фиксирует стопу, а др-
угой- коленный сустав. Движением стопы внутрь и кнаружи производится
вращение в коленном суставе в нужном направлении (рис. 201).
Дистракцию в коленном суставе можно осуществлять двумя способами.
1. Больной находится в положении лежа на животе с согнутой до 90
градусов в коленном суставе ногой. Бедро больного врач фиксирует своим
коленом и, взявшись двумя руками за дистальную часть голени, производит
дистракцию в коленном суставе (рис. 202).
2. Больной лежит на боку со "здоровой стороны". Врач сидит спиной к
больному, нога которого закинута в коленном суставе до 90 градусов и
охватывает талию врача. Двумя руками врач прижимает к туловищу ногу
больного. Проводя легкие вращательные движения корпусом и подтягивая
голень по её оси, создает тракцию в коленном суставе (рис. 203).
Разведение суставных поверхностей осуществляется для высвобождения
мышц-сгибателей, которые в предыдущей позиции могут ограничивать
флексию в коленном суставе. Больной находится в положении лежа на спине
с согнутой до 90 градусов в тазобедренном суставе ногой. В коленном
суставе производится флексия через подложенное предплечье врача. Руку
подкладывают в область подколенной ямки для разведения суставных
поверхностей (рис. 204). Этот прием можно использовать также для
медиального и латерального разведения суставных поверхностей: при
медиальном разведении производится некоторое приведение стопы и голени
кнутри (рис. 205), а при латеральномотведение кнаружи (рис. 205).
Мобилизацию с открытием суставной щели коленного сустава кнутри
проводят в положении больного лежа на спине, максимально расслабившись.
Врач стоит сбоку от пациента. Одной рукой захватывает стопу и
производит отведение стопы кнаружи, другой рукой упирается в наружную
поверхность коленного сустава (рис. 207).
Мобилизация с открытием суставной щели кнаружи проводится в том же
исходном положении больного и врача. Проводятся аналогичные действия,
но второй рукой делается упор с внутренней стороны коленного сустава
(Рис. 208).
При проведении открытия суставной щели суставные поверхности
отдаляют в одном месте, но сближают их в другом, что является
небезопасным и может привести к травме менисков. Поэтому настоящий
прием следует проводить легко, без какого-либо напряжения. Мобилизацию
необходимо прекратить при возникновении у пациента болевого ощущения.
Надколенник является самой крупной сесамовидной костью человека,
находящейся в глубине сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При работе
этой мышцы надколенник играет роль блока увеличивающего силу мышцы.
Он участвует в работе коленного сустава и предохраняет его от травмы.
Довольно часто движения надколенника бывают ограничены. Для
исследования движений надколенника в краниокаудальном направлении
больной находится в положении лежа на спине с выпрямленными ногами.
Врач стоит у ножного конца кушетки. 1 и 2 пальцами обеих рук фиксирует
надколенник и производит его смещение в нужном направлении (рис. 209).
При исследовании движений в латеромедиальном направлении больной
находится в той же позиции. Врач стоит сбоку от больного и производит
соответствующие манипуляции (рис. 210).
При проведении мобилизации и манипуляции на надколеннике врач
стоит спиной к головному концу кушетки. Ладонью одной руки, выпрям-
ленной в локтевом суставе, фиксирует надколенник, свободную руку нак-
ладывает на запястье первой для усиления действия. Из этой позиции
производит надавливание на надколенник в краниальном направлении
(рис. 211).
*** Тибиофибулярный сустав
Тибиофибулярный сустав анатомически не имеет связи с коленным,
однако принимает участие в ротации последнего. При этом вращение колена
внутрь приводит к смещению головки малоберцовой кости кпереди, а враще-
ние колена кнаружи- к ее смещению кзади. Поэтому при исследовании
тибиофибулярного сустава необходимо определить как пассивное смещение
костей в суставе, так и вращение в коленном суставе.
Подвижность головки малоберцовой кости при вращении колена внутрь
исследуется в положении пациента лежа на животе с согнутыми до 90
градусов в коленных суставах ногами. Врач стоит у ножного края кушетки.
Стопы больного фиксирует следующим образом: большие пальцы рук врача
лежат на наружной поверхности стоп, а ладонью и остальными пальцами врач
захватывает пятку и внутреннюю поверхность стопы. Проводит симметричное
вращение двух стоп внутрь и сравнивает объем движений на обеих
ногах (рис. 212).
При проведении вращения в коленном суставе кнаружи положение врача
и больного аналогичное. Однако стопу больного врач фиксирует с тыльной
стороны так, чтобы большие пальцы рук находились на внутренней, а все
остальные- на наружной поверхности. Вращение стоп производится кнаружи
(рис. 213).
Пассивное смещение головки малоберцовой кости осуществляется в
положении больного лежа на спине с согнутой до 45 градусов в коленном и
тазобедренном суставах ногой. Врач сидит лицом к больному у ножного
края кушетки. Одной рукой фиксирует большеберцовую кость, а 1 и 2
пальцами другой руки захватывает головку малоберцовой кости.
Производит её смещение и определяет подвижность в дорзальном и вентра-
льном направлениях (рис. 214, 215).
Приемы мобилизации и манипуляции из-за высокой раздражимости этой
зоны могут быть болезненными. Поэтому перед началом процедур в некото-
рых случаях рекомендуется провести анестезию инфильтрацией раствора
новокаина.
Мобилизация и манипуляция головки малоберцовой кости в вентральном
направлении проводятся в положении больного лежа на боку, при этом ис-
следуемая нога находится сверху и согнута в коленном и тазобедренном
суставах до 45 градусов. Под боковую поверхность пятки для небольшой
внутренней ротации стопы подкладывается валик. Врач стоит сзади боль-
ного. Гороховидной костью или гипотенаром делает упор на головку мало-
берцовой кости и проводит надавливание в вентральном направлении
(рис. 216).
При проведении подобных процедур в дорзальном направлении больной
находится в аналогичном положении, но валик подкладывается под боковую
поверхность дистального отдела стопы для ее наружной ротации. Врач
находится впереди больного. Надавливание производит в дорзальном
направлении (рис. 217).
*** Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав является разновидностью шаровидного, образован
вертлужной впадиной тазовой кости и головки бедренной. Активные движения
в нём осуществляются в следующих объемах: разгибание (движение назад)
10- 15 градусов, сгибание (движение вперёд) 120- 130 градусов, отведе-
ние 40- 45 градусов, приведение 25- 30 градусов, ротация наружу
45 градусов, ротация внутрь 40 градусов =Л.К. Семенова, 1985=. При
исследовании тазобедренного сустава обращается внимание на осанку
больного, его походку, а также проводится пальпация заинтересованных
структур. На стороне поражения сустава можно пальпировать несколько
болевых точек: на заднебоковой поверхности большого вертела;в области
прикрепления прямых мышц живота к симфизу в зоне вертлужной впадины
(в точке пересечения линий, определяющих верхний край симфиза, и
передней верхней ости подвздошной кости); в области проекции
межвертельного гребня в месте прикрепления приводящих мышц в верхней
и средней трети внутренней поверхности бедра.
Активные и пассивные движения, а также движения через сопротивле-
ние проводятся в положении больного лежа на спине с выпрямленными
ногами. При исследовании активных движений больной самостоятельно
проводит движения в суставе в нужных направлениях. Врач при этом
наблюдает и сравнивает объем движений с двух сторон.
Исследование пассивной флексии проводится в аналогичном положении
больного. Одной рукой врач фиксирует таз пациента, другой- ногу в дис-
тальном отделе голени и производит флексию в тазобедренном суставе.
Экстензия проводится в положении больного лежа на животе. Одной
рукой врач фиксирует таз пациента в облас ти седалищного бугра, другой,
взявшись за дистальный отдел бедра, производит экстензию в суставе.
Внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе можно осуществить двумя
способами.
1. Больной находится в положении лежа на спине при этом одна нога его
выпрямлена, другая согнута в коленном и тазобедренном суставах до 90
градусов. Врач находится сбоку от больного. Голень согнутой ноги врач
захватывает и, придерживаясь вертикальной оси бедра, отводит голень
снаружи- производит внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе
(рис. 218).
2. Больной находится в положении лежа на животе при этом ноги согнуты
в коленных суставах до 90 градусов. Стопы больного отводят в стороны до
максимума, производя внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах
(рис. 219).
Наружная ротация проводится в положении больного на спине с согну-
тыми до 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах ногами.
Врач, взявшись за голень, осуществляет наружную ротацию, не нарушая
вертикальной позиции бедренной кости.
Отведение проводят в положении больного лёжа на спине, при этом
одна нога должна быть выпрямлена, а другая согнута в коленном и
тазобедренном суставах и расположена в сагиттальной плоскости следующим
образом: её стопа должна располагаться рядом с коленом выпрямленной
ноги. Одной рукой врач фиксирует крыло подвздошной кости, другой
осуществляет отведение бедра кнаружи, стараясь приблизить при этом
наружную поверхность колена к кушетке (симптом Патрика). Отведение бедра
может быть связано также с блокадой в илиосакральном сочленении. Если
отведение ограничено из-за блокады в тазобедренном суставе, то при
пальпации проекция вертлужной впадины будет болезненна, в случае блокады
илиосакрального сочленения будет болезненна при пальпации точка в
области наружной части лонного сочленения в месте прикрепления отводящих
мышц бедра (рис. 92) =К. Левит, 1980=.
Мобилизация тазобедренного сустава по оси шейки бедра проводится в
положении больного лежа на спине на краю кушетки, одна нога его при этом
выпрямлена и лежит свободно, другая, на сустав которой будет произведено
воздействие, согнута в тазобедренном (до 70 градусов) и коленном (110
градусов) суставах- эту ногу располагают ближе к врачу. Врач сидит на
низком стуле сбоку от больного (его плечевой пояс должен быть на одном
уровне с туловищем пациента, нога которого упирается наружной поверх-
ностью бедра в плечо или лежит на предплечье врача). Двумя руками,
сцепленными в виде "замка", врач захватывает бедро в проксимальном отде-
ле и в такой позиции проводит тракцию (рис. 220).
Подобный приём осуществляется также с использованием фиксирующих
лямок. При этом одной лямкой фиксируется туловище пациента к стулу,
другая пропускается с внутренней поверхности проксимального отдела
бедра, последняя удерживается туловищем врача. Одной рукой врач
фиксирует дистальный отдел бедра, другой производит латеральную трак-
цию, увеличивая действие с помощью натяжения лямки (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11