https://wodolei.ru/catalog/stalnye_vanny/
Регионарная анестезия технически трудна, и требуются точное знание анатомо-топографического расположения нервного сплетения или нервного проводника, четкая ориентация в постоянных опознавательных пунктах (костных выступах, артериях, мышцах), умение оценить сопротивление тканей и ощущения больного. Для выключения болевой чувствительности достаточно ввести 1 %-ный раствор тримекаина (лидокаина), а для выключения проприоцептивной чувствительности и достижения миорелаксации нужно применять более концентрированные растворы местного анестетика (например, тримекаин 2–2,5 %-ный). Восстановление чувствительности идет в обратном порядке, т. е. сначала появляются мышечный тонус и проприоцептивные, а затем болевые и температурные ощущения. Важно учитывать, что с увеличением концентрации и количества местного анестетика его токсичность увеличивается. Наиболее широкое распространение получили растворы тримекаина 1–2 %-ного, лидокаина 1–2 %-ного и бупивокаина 0,75—0,5 %-ного. Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна (все вегетативные, а также проводящие температуру и болевые раздражения). Толстые миелиновые волокна, идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам, отличаются высокой устойчивостью к анестезии, так как на них местные анестезии действуют в области перехватов Ранвье. Диффузия анестетика в липоидную часть нервного волокна осуществляется быстро, но только до того момента, пока концентрация вне нерва не будет более высокой, чем в самом нерве. После того как указанное соотношение изменится, анестетик диффундирует в обратном направлении из нерва в окружающие ткани. Слабо концентрированные растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространяются широко, но их диффузия незначительна. Концентрированные растворы, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии.
Эффект анестезии зависит от количества анестетика, проникающего транспериневрально и вызывающего адекватный пороговый блок. Увеличение вдвое концентрации вводимого анестетика пролонгирует анестезию на 1/3, а введение двойного объема – только на 3–9 %.
Местные анестетики нередко приводят к анафилактическим реакциям. Тримекаин: продолжительность действия составляет 1–1,5 ч, максимальная однократная доза 800—1000 м г. Лидокаин (ксикаин) применяется в 1–2 %-ном растворе, продолжительность анестезии – до 2,5–3 ч. Бупивокаин (маркаин) применяется в 0,5–0,75 %-ном растворе в максимальной однократной дозе 150–170 мг, продолжительность действия 8—12 ч. Для использования длительно действующих анестетиков добавление лидокаина четко ускоряет наступление эффекта, уменьшая скрытый период.
При проведении регионарной анестезии нужно знать и соблюдать общие правила:
1) четко знать анатомо-топографические особенности нервных сплетений и проводников в зоне предполагаемой анестезии, а также методику выполнения анестезии;
2) правильно выбрать местный анестетик, определить его концентрацию, общую дозу и способ подведения к нервному сплетению или проводнику;
3) оценить состояние больного и выяснить аллергический и фармакотерапевтический фон;
4) предупредить пациента о возможном сохранении при проводниковой и плексусной анестезии, глубокой тактильной и проприоцептивной чувствительности;
5) осуществлять постоянный контроль за гемодинамикой и дыханием пациента после выполнения анестезии;
6) до начала или сразу после анестезии выполнить венепункцию и принять меры к предупреждению возможных осложнений;
7) проводить с соблюдением мер асептики и антисептики, а перед пункцией с поверхности кожи тщательно удалить химически активные вещества (йод, хлоргексидин и др.);
8) перед введением местного анестетика обязательно проводить аспирационную пробу, чтобы исключить попадание иглы в артериальный сосуд;
9) помнить, что парестезия, ощущаемая пациентом при выполнении регионарной анестезии, является обязательным условием успеха получения аналгезии; отсутствие ее свидетельствует о возможной неудаче;
10) для облегчения нахождения нервного проводника или сплетения целесообразно применять электростимуляцию, подавая на иглу отрицательный импульс, а к индифферентному полюсу электрода, который фиксируется на коже больного, – положительный (анод).
3. Анестезия шейного сплетения (АШС)
АШС, произведенная с одной или двух сторон, позволяет выполнить все операции на шее, щитовидной железе, брахиоцефальных сосудах при огнестрельных ранениях, травмах и опухолевых заболеваниях. Шейное сплетение (Рlехus сervicalis) формируется из передних ветвей четырех верхних шейных нервов (С1-С4) по выходу их из межпозвоночных отверстий. Оно расположено на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, латеральнее поперечных отростков шейных позвонков. Двигательные нервы шейного сплетения иннервируют мышцы шеи, а чувствительные – кожу затылочной области головы, передней и боковой поверхности шеи, подключичной области до уровня I и II ребра и ушную раковину. Самый крупный нерв шейного сплетения – диафрагмальный (p. рrеnicus), который формируется из С3-С4 и реже за счет дополнительной ветви от С5. Большинство чувствительных нервов выходят в середине из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в поверхностных слоях шеи, кожи затылочной области головы и верхней части груди.
При анестезии чувствительных нервов шейного сплетения по заднему краю в середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно производить ряд операций на шее, но следует помнить, что анестезия должна быть двусторонней, так как по средней линии шеи нервы анастомозируют. Для больших операций в глубоких слоях шеи (струмэктомия, удаление опухолей шеи, ларингоэктомия, каротидная эндартерэктомия и др.) необходимо анестезировать шейное сплетение передним доступом. При боковом доступе возникает опасность получения тяжелых осложнений (введение раствора анестетика в субдуральное пространство) поэтому его не используют.
Для выполнения АШС передним доступом необходимо, чтобы больной лежал на спине с небольшим валиком под шеей. Голова должна лежать ровно, прямо по средней линии без поворота или быть слегка повернута в сторону, противоположную пункции. Руки вдоль туловища, анестезиолог стоит у изголовья со стороны пункции. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычная кость, внутренняя сонная артерия и угол нижней челюсти.
Техника проведения анестезии
На 2 см ниже угла нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяют пульсацию внутренней сонной артерии. Горизонтальная ветвь подъязычной кости соответствует уровню поперечного отростка позвонка С3. Точка вкола иглы находится на пересечении линии, являющейся продолжением горизонтальной ветви подъязычной кости, с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке пересечения в асептических условиях образуют «лимонную корочку», и через нее направляют инъекционную иглу снаружи внутрь и спереди назад, продвигая ее медиально грудино-ключично-сосцевидной мышце и сзади внутренней сонной артерии (в промежутке между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и пальпируемой внутренней сонной артерией) до тех пор, пока у больного не возникнет парестезия или игла не упрется в поперечный отросток позвонка С3. Глубина вкола не превышает 2–5 см. Иглу в этом положении надежно фиксируют и проводят аспирационную пробу, определяя, не находится ли конец иглы в просвете сосуда.
Для анестезии с двух сторон вводят 10–12 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Чтобы усилить анестезию шейного сплетения, можно дополнительно блокировать поверхностные ветви, которые выходят на переднюю поверхность шеи. Место их выхода – середина заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вкол иглы производится в месте их выхода под поверхностную фасцию шеи. Раствор 2 %-ного тримекаина вводят в количестве 3–5 мл краниально и каудально (веерообразно). Адекватная анестезия наступает через 8—12 мин и обеспечивает эффективное обезболивание у большинства пациентов в течение 1,5–2 ч.
Осложнения
Синдром Горнера, блокада диафрагмального нерва, парез возвратного нерва, гипотония при внутрисосудистом введении анестетика. Осиплость голоса – основной симптом блокады шейного сплетения. Наиболее опасное осложнение при боковом доступе – развитие высокой спинномозговой анестезии и попадание анестетика в полость IV желудочка, симптомами чего являются паралич бульбарных центров, расширение зрачка, снижение артериального давления, нарушение дыхания и мышечная атония. Абсолютным противопоказанием к проведению анестезии шейного сплетения являются парез диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов шейного сплетения.
4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)
АПС позволяет производить все операции на верхней конечности, плечевом суставе, плече, предплечье и кисти: ампутации, хирургическую обработку ран с репозицией и фиксацией костных отломков, операции на сосудах и нервах, вправление вывиха плеча и др. Большая частота оперативных вмешательств на верхней конечности, особенно в военное время, выдвигает вопрос о рациональных способах анестезии при этих операциях.
Топографически различают 2 части плечевого сплетения: надключичную и подключичную. От надключичной части отходят ветви к глубоким мышцам шеи и мышцам плечевого пояса. Подключичная часть плечевого сплетения состоит из трех стволов, охватывающих подкрыльцовую артерию с внутренней, задней и наружной сторон. От стволов берут начало длинные нервы, идущие к свободной части верхней конечности, и один короткий нерв – к плечевому поясу. От внутреннего ствола отходят локтевой нерв и нижний корешок к срединному нерву; от заднего ствола отходят лучевой и подкрыльцовый нервы, а от наружного – кожно-мышечный нерв и верхний корешок срединного нерва. Поэтому анестезия плечевого сплетения возможна в различных вариантах с использованием надключичного, подмышечного и подключичного доступов. Из надключичных доступов наибольшее распространение получили методы анестезии в межлестничном промежутке как наиболее простые, надежные и имеющие меньше осложнений.
Анестезия плечевого сплетения по Winnie
Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ.
Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъеме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5–1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчетливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка прощупываются поперечные отростки шейных позвонков (ощущение твердого сопротивления), а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее в межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через нее иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С6 под углом 30° к сагиттальной плоскости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5–4 см возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. В этом положении иглу фиксируют или подтягивают на 1–2 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина) или 0,5–0,75 %-ного ра створа бупивокаина (маркаина). Во время введения первых миллилитров раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль («удар током»), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутствии парестезии можно проверить положение кончика иглы введением 0,5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, взятого из холодильника. Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом.
Противопоказания: парез возвратного или диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов плечевого сплетения. Возможные осложнения: внутрисосудистое введение раствора местного анестетика, особенно в позвоночную артерию, быстрая диффузия которого приводит к интоксикации ЦНС; субарахноидальное введение раствора анестетика вызывает тотальный спинальный блок; эпидуральное введение приводит к высокой эпидуральной анестезии.
Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С. В. Гаврилина и Л. Г. Тихонова
Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсутствуют купол плевры и крупные кровеносные сосуды. Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища. Ориентиры: ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы, длина которого равна ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Эффект анестезии зависит от количества анестетика, проникающего транспериневрально и вызывающего адекватный пороговый блок. Увеличение вдвое концентрации вводимого анестетика пролонгирует анестезию на 1/3, а введение двойного объема – только на 3–9 %.
Местные анестетики нередко приводят к анафилактическим реакциям. Тримекаин: продолжительность действия составляет 1–1,5 ч, максимальная однократная доза 800—1000 м г. Лидокаин (ксикаин) применяется в 1–2 %-ном растворе, продолжительность анестезии – до 2,5–3 ч. Бупивокаин (маркаин) применяется в 0,5–0,75 %-ном растворе в максимальной однократной дозе 150–170 мг, продолжительность действия 8—12 ч. Для использования длительно действующих анестетиков добавление лидокаина четко ускоряет наступление эффекта, уменьшая скрытый период.
При проведении регионарной анестезии нужно знать и соблюдать общие правила:
1) четко знать анатомо-топографические особенности нервных сплетений и проводников в зоне предполагаемой анестезии, а также методику выполнения анестезии;
2) правильно выбрать местный анестетик, определить его концентрацию, общую дозу и способ подведения к нервному сплетению или проводнику;
3) оценить состояние больного и выяснить аллергический и фармакотерапевтический фон;
4) предупредить пациента о возможном сохранении при проводниковой и плексусной анестезии, глубокой тактильной и проприоцептивной чувствительности;
5) осуществлять постоянный контроль за гемодинамикой и дыханием пациента после выполнения анестезии;
6) до начала или сразу после анестезии выполнить венепункцию и принять меры к предупреждению возможных осложнений;
7) проводить с соблюдением мер асептики и антисептики, а перед пункцией с поверхности кожи тщательно удалить химически активные вещества (йод, хлоргексидин и др.);
8) перед введением местного анестетика обязательно проводить аспирационную пробу, чтобы исключить попадание иглы в артериальный сосуд;
9) помнить, что парестезия, ощущаемая пациентом при выполнении регионарной анестезии, является обязательным условием успеха получения аналгезии; отсутствие ее свидетельствует о возможной неудаче;
10) для облегчения нахождения нервного проводника или сплетения целесообразно применять электростимуляцию, подавая на иглу отрицательный импульс, а к индифферентному полюсу электрода, который фиксируется на коже больного, – положительный (анод).
3. Анестезия шейного сплетения (АШС)
АШС, произведенная с одной или двух сторон, позволяет выполнить все операции на шее, щитовидной железе, брахиоцефальных сосудах при огнестрельных ранениях, травмах и опухолевых заболеваниях. Шейное сплетение (Рlехus сervicalis) формируется из передних ветвей четырех верхних шейных нервов (С1-С4) по выходу их из межпозвоночных отверстий. Оно расположено на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, латеральнее поперечных отростков шейных позвонков. Двигательные нервы шейного сплетения иннервируют мышцы шеи, а чувствительные – кожу затылочной области головы, передней и боковой поверхности шеи, подключичной области до уровня I и II ребра и ушную раковину. Самый крупный нерв шейного сплетения – диафрагмальный (p. рrеnicus), который формируется из С3-С4 и реже за счет дополнительной ветви от С5. Большинство чувствительных нервов выходят в середине из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в поверхностных слоях шеи, кожи затылочной области головы и верхней части груди.
При анестезии чувствительных нервов шейного сплетения по заднему краю в середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно производить ряд операций на шее, но следует помнить, что анестезия должна быть двусторонней, так как по средней линии шеи нервы анастомозируют. Для больших операций в глубоких слоях шеи (струмэктомия, удаление опухолей шеи, ларингоэктомия, каротидная эндартерэктомия и др.) необходимо анестезировать шейное сплетение передним доступом. При боковом доступе возникает опасность получения тяжелых осложнений (введение раствора анестетика в субдуральное пространство) поэтому его не используют.
Для выполнения АШС передним доступом необходимо, чтобы больной лежал на спине с небольшим валиком под шеей. Голова должна лежать ровно, прямо по средней линии без поворота или быть слегка повернута в сторону, противоположную пункции. Руки вдоль туловища, анестезиолог стоит у изголовья со стороны пункции. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычная кость, внутренняя сонная артерия и угол нижней челюсти.
Техника проведения анестезии
На 2 см ниже угла нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяют пульсацию внутренней сонной артерии. Горизонтальная ветвь подъязычной кости соответствует уровню поперечного отростка позвонка С3. Точка вкола иглы находится на пересечении линии, являющейся продолжением горизонтальной ветви подъязычной кости, с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке пересечения в асептических условиях образуют «лимонную корочку», и через нее направляют инъекционную иглу снаружи внутрь и спереди назад, продвигая ее медиально грудино-ключично-сосцевидной мышце и сзади внутренней сонной артерии (в промежутке между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и пальпируемой внутренней сонной артерией) до тех пор, пока у больного не возникнет парестезия или игла не упрется в поперечный отросток позвонка С3. Глубина вкола не превышает 2–5 см. Иглу в этом положении надежно фиксируют и проводят аспирационную пробу, определяя, не находится ли конец иглы в просвете сосуда.
Для анестезии с двух сторон вводят 10–12 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Чтобы усилить анестезию шейного сплетения, можно дополнительно блокировать поверхностные ветви, которые выходят на переднюю поверхность шеи. Место их выхода – середина заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вкол иглы производится в месте их выхода под поверхностную фасцию шеи. Раствор 2 %-ного тримекаина вводят в количестве 3–5 мл краниально и каудально (веерообразно). Адекватная анестезия наступает через 8—12 мин и обеспечивает эффективное обезболивание у большинства пациентов в течение 1,5–2 ч.
Осложнения
Синдром Горнера, блокада диафрагмального нерва, парез возвратного нерва, гипотония при внутрисосудистом введении анестетика. Осиплость голоса – основной симптом блокады шейного сплетения. Наиболее опасное осложнение при боковом доступе – развитие высокой спинномозговой анестезии и попадание анестетика в полость IV желудочка, симптомами чего являются паралич бульбарных центров, расширение зрачка, снижение артериального давления, нарушение дыхания и мышечная атония. Абсолютным противопоказанием к проведению анестезии шейного сплетения являются парез диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов шейного сплетения.
4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)
АПС позволяет производить все операции на верхней конечности, плечевом суставе, плече, предплечье и кисти: ампутации, хирургическую обработку ран с репозицией и фиксацией костных отломков, операции на сосудах и нервах, вправление вывиха плеча и др. Большая частота оперативных вмешательств на верхней конечности, особенно в военное время, выдвигает вопрос о рациональных способах анестезии при этих операциях.
Топографически различают 2 части плечевого сплетения: надключичную и подключичную. От надключичной части отходят ветви к глубоким мышцам шеи и мышцам плечевого пояса. Подключичная часть плечевого сплетения состоит из трех стволов, охватывающих подкрыльцовую артерию с внутренней, задней и наружной сторон. От стволов берут начало длинные нервы, идущие к свободной части верхней конечности, и один короткий нерв – к плечевому поясу. От внутреннего ствола отходят локтевой нерв и нижний корешок к срединному нерву; от заднего ствола отходят лучевой и подкрыльцовый нервы, а от наружного – кожно-мышечный нерв и верхний корешок срединного нерва. Поэтому анестезия плечевого сплетения возможна в различных вариантах с использованием надключичного, подмышечного и подключичного доступов. Из надключичных доступов наибольшее распространение получили методы анестезии в межлестничном промежутке как наиболее простые, надежные и имеющие меньше осложнений.
Анестезия плечевого сплетения по Winnie
Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ.
Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъеме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5–1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчетливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка прощупываются поперечные отростки шейных позвонков (ощущение твердого сопротивления), а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее в межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через нее иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С6 под углом 30° к сагиттальной плоскости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5–4 см возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. В этом положении иглу фиксируют или подтягивают на 1–2 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят 30–40 мл 2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина) или 0,5–0,75 %-ного ра створа бупивокаина (маркаина). Во время введения первых миллилитров раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль («удар током»), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутствии парестезии можно проверить положение кончика иглы введением 0,5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, взятого из холодильника. Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом.
Противопоказания: парез возвратного или диафрагмального нерва с противоположной стороны, повреждение нервов плечевого сплетения. Возможные осложнения: внутрисосудистое введение раствора местного анестетика, особенно в позвоночную артерию, быстрая диффузия которого приводит к интоксикации ЦНС; субарахноидальное введение раствора анестетика вызывает тотальный спинальный блок; эпидуральное введение приводит к высокой эпидуральной анестезии.
Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С. В. Гаврилина и Л. Г. Тихонова
Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсутствуют купол плевры и крупные кровеносные сосуды. Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведен к контралатеральному надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища. Ориентиры: ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы, длина которого равна ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21