По отношению ко мне она в течение многих месяцев держалась явно на расстоянии, но ничего не скрывала и не придумывала. В конечном итоге мисс V. поняла, что у нее нет никакой надежды на любовь, которая защитит ее от глубокого страха разочарования и от ярости. Исследование этих ее особенностей в переносе открыло возможность перейти к исследованию патологии объектных отношений.Патология Супер-Эго у таких пациентов проявляется в отсутствии заботы, в неспособности ощущать моральные обязательства и вину, причем они с разоружающей логикой рационализируют свое поведение. Эго-синтонная природа их поведения, которое не является откровенно антисоциальным, усложняет работу терапевта в его стремлении помочь им осознать, что за этим отсутствием “моральных” проблем скрывается проблема. Такой пациент воспринимает любую “моральную” озабоченность аналитика как не только осуждение, но и наказание с оттенком садизма. В отличие от антисоциальной личности, которой присуща “честность” в разговорах об ее антисоциальных поступках, но без озабоченности или вины, мисс V. и подобные ей не эксплуатируют других открыто и не ведут себя антисоциально. Их неспособность устанавливать глубокие объектные отношения вредит им самим в не меньшей степени, чем их отношениям с другими людьми.Когда пациент проявляет нечестность в переносе и не способен принять моральную ответственность, это говорит о недостатке интеграции нормального Супер-Эго, об относительной недоступности обычной интернализации реалистичных родительских запретов и требований (третий уровень развития Супер-Эго). У этих пациентов существует диссоциация между спроецированными садистическими и идеализированными предшественниками Супер-Эго, что клинически выражается в антисоциальном поведении, которое пациент рационализирует в контексте параноидного переноса, проецируя на аналитика садистических предшественников Супер-Эго. Идеализированные предшественники Супер-Эго пациент может проецировать на аналитика или на другие объекты переноса, мазохистическое подчинение которым резко контрастирует с нечестностью параноидного переноса. В случае образования патологического грандиозного Я последнее вбирает в себя идеализированные предшественники Супер-Эго. Садистические же предшественники спроецированы на других, в чем и проявляются параноидные черты личности пациента. Несмотря на работу обесценивания и других примитивных механизмов защиты, которые вредят интернализованному миру объектных отношений, все эти пациенты способны на время установить идеализирующие объектные отношения, а иногда у них можно заметить рудименты более высокого уровня развития Супер-Эго, что проявляется в их способности соблюдать обычные социальные правила честности.Преобладание ранних садистических предшественников Супер-Эго во всех исследованных случаях нарушает интернализацию объектных отношений. Во внутреннем мире этих пациентов и, следовательно, в их межличностной реальности люди либо являются властными и жестокими, либо находятся под угрозой разрушения и эксплуатации со стороны других. Поскольку хорошие объектные отношения находятся под постоянной угрозой разрушения, пациент их обесценивает, предполагая, что они являются признаком слабости. Таким образом, примитивная патология Супер-Эго и патология интернализованных объектных отношений усиливают друг друга.Некоторым пациентам, находящимся на промежуточном уровне, присуще совершенно лживое, циничное и лицемерное общение, которое уничтожает всякие суждения, опирающиеся на сравнение хорошего и плохого объектов. Они отрицают смысл любой привязанности к объектам ради успешного продвижения в хаосе человеческих взаимоотношений. Состояние, которое можно назвать нечестностью “невинного наблюдателя”, заменяет опасную идентификацию с жестоким тираном.Когда пациент, постоянно проявляя нечестность, заражает ею ситуацию терапии, достигается защитная дегуманизация объектных отношений, и тогда уже нет опасности, что ненависть разрушит любовь или что ненависть вызовет грозное возмездие. Те же самые черты можно увидеть при менее глубоких нарушениях: они не так ярко выражены, зато их легче наблюдать у пациентов с умеренной патологией Супер-Эго, которые лишены чувства ответственности за свои поступки.В таких случаях успешно сформировавшиеся идеализированные предшественники Супер-Эго создают предпосылки для идеализации грандиозного Я и минимальной интеграции садистических и идеализированных предшественников Супер-Эго, так что пациент обладает ощущением социальной моральности. Но такие пациенты, фрагментируя всякое интенсивное эмоциональное взаимоотношение со значимыми другими, превращают свои объектные отношения в нечто бледное и нереальное. Для защиты от параноидных тенденций они устраняют всякую “угрозу”, которую несет в себе потребность в зависимости от других, а с нею вместе устраняют и всякие требования, запрещения, ожидания и стремления; устраняют и удовлетворение, и фрустрацию. Так они отказываются от человеческой близости.Парадоксальным образом пациент с нарциссической личностью, не способный к постоянной ответственности и заботе о других, но без признаков явной нечестности, представляет собой сочетание относительного отсутствия антисоциальных черт с выраженным отсутствием способности устанавливать глубокие объектные отношения. ПРОТИВОРЕЧИВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭГО И СУПЕР-ЭГО КАК ЧАСТЬ ПОГРАНИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ Следующий уровень патологии Супер-Эго можно наблюдать у большинства пациентов с пограничной личностной организацией, но лишь у тех, которым не свойственны описанные выше антисоциальные и нарциссические черты. Эти пациенты осознают свои сильные и противоречивые импульсы, не поддающиеся контролю. Они спонтанно выражают тревогу по поводу того, что в другом состоянии психики, противоположном теперешнему, они могут чувствовать и делать вещи, которые сейчас им бы показались неприемлемыми. Клиническим примером такого состояния может служить пациент, который страдает от диссоциированных суицидальных тенденций, но обеспокоен этим и ищет помощи, когда ощущает опасность такого импульса.Способность этих пациентов беспокоиться о себе и о других, способность переносить чувство вины и свою агрессию, которую они выражают любимым людям, – все это проявления как начальных стадий интернализации функций Супер-Эго, так и большей способности к эмоциональному контакту с другими. Оба эти признака благоприятны для прогноза. Патология Супер-Эго у таких пациентов является частью общей патологии пограничной организации личности. Она отражает преобладание примитивных механизмов защиты, тенденцию подвергать диссоциации и проецировать предшественники Супер-Эго в контексте общей активизации защитных механизмов расщепления.Внешне такие пациенты могут функционировать более хаотично, противоречиво и незрело (в том смысле, что в объектных отношениях они все время эмоционально неустойчивы), чем пациенты предшествующего уровня с нарциссической патологией. Но их жадная привязанность к людям, интенсивные, хотя и противоречивые контакты – все это говорит о том, что у них есть способность устанавливать объектные отношения. На этом уровне действуют как садистические, так и идеализированные предшественники Супер-Эго, и хотя функции Супер-Эго во многом диссоциированы, они более зрелые и соответствуют интернализации более реальных образов родителей на поздних эдиповых стадиях развития. АНТИСОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ КАК ВЫРАЖЕНИЕ БЕССОЗНАТЕЛЬНОЙ ВИНЫ Наконец, когда достигнут уровень развития, на котором возможна интеграция садистического и идеализированного предшественников Супер-Эго, что снижает проецирование примитивных предшественников Супер-Эго на эдиповы образы родителей, становится возможной и интернализация третьего уровня развития Супер-Эго. Интернализация и интеграция эдипова уровня функций Супер-Эго является предпосылкой для обычной патологии Супер-Эго у невротиков или вообще для нормального развития Супер-Эго. На этом уровне качество объектных отношений отражает интеграцию нормальной Я-концепции и интернализованных объект-репрезентаций. Отсутствие антисоциальных черт характера, индивидуализированная моральность, способность к глубоким объектным отношениям и отсутствие патологического нарциссизма свидетельствуют о наличии сильной, хотя бы отчасти абстрагированной, индивидуализированной и деперсонифицированной структуры Супер-Эго. При таких условиях антисоциальное поведение отражает специфические бессознательные фантазии о мазохистичном по своей природе подчинении садистическому, но хорошо интегрированному Супер-Эго, когда человек стремится искупить бессознательную вину, лишенную реальных оснований.Соответствующий уровень патологии Супер-Эго представляют пациенты с невротической организацией личности, у которых хорошо интегрированное, но чрезмерно жесткое Супер-Эго обладает садистическими свойствами. В таком случае бессознательная вина, возникающая под влиянием Супер-Эго, проявляется в подавлении Эго, в формировании симптомов и в вытеснении агрессивных или сексуальных импульсов – в контексте преобладания эдипова конфликта, относительно свободного от примеси доэдиповых тем. У большинства таких пациентов нет признаков какой-либо другой патологии Супер-Эго, кроме бессознательного преобладания инфантильной морали, связанной с фиксацией на эдиповых запретах и требованиях. Обычно этим пациентам не свойственны антисоциальные черты; они честны и обладают нравственными ценностями; кроме того, у них есть весь спектр нормальных интегрированных интернализованных объектных отношений. Нормальная интеграция Я-концепции замещает патологическую интеграцию грандиозного Я, свойственного нарциссической патологии характера.Но в некоторых случаях могут появляться отдельные формы антисоциального поведения вследствие отыгрывания вовне бессознательной вины. Это “преступники от вины” (Freud, 1916), которые составляют лишь незначительную часть всех пациентов с антисоциальным поведением. Пациентам с патологией Супер-Эго данного уровня не свойственны тяжелые регрессивные параноидные реакции в переносе, которые можно наблюдать у пациентов с антисоциальным поведением предшествующих уровней патологии Супер-Эго.Пациент, который заведовал исследовательской физической лабораторией, испытывал навязчивое желание фальсифицировать данные исследования, чтобы они соответствовали желанным результатам. Затем, поскольку чувствовал себя виноватым, он несколько раз повторил одни и те же эксперименты, чтобы убедить себя, что его фальсифицированные данные недостоверны! В одном случае, когда реальные данные эксперимента, как ему казалось, подтверждали сфабрикованные им результаты, он этому не поверил и снова и снова повторял опыты в течение достаточно долгого времени. Был риск, что об этом узнают, и тогда его профессиональная карьера была бы разрушена, что снизило бы продуктивность его деятельности. Бессознательное подчинение садистическому и ревнивому образу отца, который, как считал пациент, не мог терпеть его профессиональных успехов, и отыгрывание вовне как успеха, обозначающего бунт, так и нечестности, за которой скрывалось желание быть наказанным, – все это можно было проработать в длительном анализе. У этого пациента не было никаких других антисоциальных черт. Он страдал от локализованной патологии Супер-Эго на уровне развития интегрированного Супер-Эго в контексте невротической патологии характера.Из описания уровней патологии видно, что существует взаимосвязь между развитием Супер-Эго, нарциссической патологией, параноидными тенденциями, разрушением интернализованных объектных отношений и антисоциальным поведением.На нижнем уровне спектра качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго практически совпадает, на средних уровнях патологии взаимоотношения между развитием Супер-Эго и качеством объектных отношений становятся сложнее и принимают разные формы. Кроме того, метаморфозы психопатологии на тяжелом конце спектра нарушений Супер-Эго заставляют предположить, что процессы развития и интеграции Супер-Эго растягиваются на гораздо более долгие сроки, чем предполагалось раньше. Значимое развитие Супер-Эго в норме и при патологии происходит на втором и третьем годах жизни, предшествуя интеграции эдипова и послеэдипова Супер-Эго и существенным образом влияя на этот процесс. Дальнейшее развитие Супер-Эго происходит и в подростковом возрасте и, предположительно, у взрослого. 19. ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НАРЦИССИЗМ Как я уже упоминал (см. главу 12), когда у пациентов с нарциссической личностной организаций происходит разрешение патологического грандиозного Я, то часто возникают настолько тяжелые осложнения, что терапия оказывается в тупике или ее приходится преждевременно прерывать. Поскольку в клинической картине мы видим смешение грандиозности и садизма (проявление патологического грандиозного Я, пропитанного агрессией), я называю этот феномен злокачественным нарциссизмом. Злокачественный нарциссизм проявляется как своеобразные искажения переноса иногда с самого начала терапии, иногда после некоторого углубления регрессии в переносе.В любом случае для злокачественного нарциссизма характерны одна из следующих особенностей (или их сочетание): (1) параноидная регрессия в переносе, в том числе “параноидные микропсихотические эпизоды”; (2) хроническое саморазрушительное поведение или самоубийство как победа над аналитиком; (3) крупные и мелкие проявления нечестности в переносе и (4) открытый садистический триумф над терапевтом или злокачественная грандиозность. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ Параноидная регрессия в переносе характеризуется крайней подозрительностью по отношению к аналитику, доходящей почти до степени бреда, которая может длиться от одного часа до нескольких недель или (редко) месяцев.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72