Более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее растяжимые – сосудис–тая, десцеметова оболочка – рвутся. При умеренном травмирующем воздействии разрывы на глазном дне располагаются концентрично диску зрительного нерва, при огнестрельных контузиях имеют поли–гональное расположение.
Многообразие постконтузионных состояний глаза обусловлено лабильностью нервно-рефлекторной системы глаза; изменениями офтальмотонуса и обратным развитием повреждений при контузии на фоне вторичных реактивных воспалительных и дегенеративных процессов.
Все контузионные поражения сопровождаются кровоизлияниями. Это ретробульбарные гематомы, гематомы век, субконъюнктивальные кровоизлияния, гифемы, кровоизлияния в радужку, гемофтальм, преретинальные, ретинальные, субретинальные и субхориоидальные кровоизлияния.
Гифема – уровень крови в передней камере возникает вследствие разрыва радужной оболочки у ее корня или в зрачковой области. При гифеме часто возникает имбибиция роговицы гемоглобином, поскольку создаются особо благоприятные условия для развития гемолиза, а также для нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие как тотальных гифем, так и травматических повреждений тканей в углу передней камеры, блокирующих пути оттока.
На роговице возникают эрозии с частичным или тотальным отсутствием эпителия.
При контузионном повреждении радужки возможно развитие травматического мидриаза вследствие пареза сфинктера, который возникает практически сразу после травмирующего воздействия. Реакция зрачка на свет утрачивается, его размер увеличивается до 7–10 мм. В этом случае больные предъявляют жалобы на светобо–язнь и снижение остроты зрения. Парез цилиарной мышцы при контузии приводит к расстройству аккомодации. При сильных ударах возможен частичный или полный отрыв радужки от корня (иридодиализ), следствием чего становится аниридия. Кроме того, возможны радиальные разрывы радужки и отрыв ее части с образо–ванием секторальных дефектов. При повреждении сосудов радужки возникает гифема, которая может быть частичной и полной.
В ряде случаев наблюдаются повреждение передней стенки рес–ничного тела и расщепление цилиарной мышцы. Вместе с радужкой и хрусталиком продольные волокна цилиарной мышцы отходят назад, радужно-роговичный угол углубляется. Это называют рецес–сией угла передней камеры, которая является причиной развития вторичной глаукомы.
При контузии вследствие кратковременного контакта радужки с передней капсулой хрусталика возможно образование на ней отпечат–ка пигментного листка радужки – кольца Фоссиуса.
Любое травмирующее воздействие на хрусталик даже без наруше–ния целостности капсулы может приводить к возникновению помут–нений различной выраженности. При сохранении капсульного мешка чаще развивается субкапсулярная катаракта с локализацией помутне–ний в проекции приложения травмирующей силы в виде морозного рисунка на стекле.
Следствием тупой травмы нередко становится патология связоч–ного аппарата хрусталика. Так, после воздействия повреждающего фактора может возникать подвывих (сублюксация), при котором происходит разрыв части цинновых связок, но при помощи остав–шихся участков ресничного пояска хрусталик удерживается на месте. При сублюксации наблюдается расстройство аккомодации, возможно возникновение хрусталикового астигматизма вследствие неравно–мерного натяжения хрусталиковой сумки сохранившимися связка–ми. Уменьшение глубины передней камеры при сублюксации может затруднять отток водянистой влаги и быть причиной развития вто–ричной факотопической глаукомы.
Более тяжелым состоянием является вывих (люксация) хрусталика в переднюю камеру или в стекловидное тело. Люксация в переднюю камеру ведет к развитию вторичной факоморфической глаукомы с очень высокими значениями офтальмотонуса вследствие полной бло–кады оттока жидкости из глаза. Хрусталик может вывихнуться и под конъюнктиву при разрыве склеры в области лимба.
Во всех случаях вывиха хрусталика отмечается глубокая передняя камера, возможно дрожание радужки – иридодонез.
Тяжелое проявление контузии глазного яблока, кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм). Гемофтальм может быть частичным или полным. Гемофтальм диагностируют при осмотре в проходящем свете. В этом случае рефлекс с глазного дна ослаблен или отсутству–ет. Плохо рассасывающийся гемофтальм может приводить к обра–зованию спаек (шварт) с сетчаткой и в дальнейшем к тракционным отслойкам сетчатки.
Из множества разрывов сетчатки для контузионных наиболее характерны отрывы от зубчатой линии, макулярные разрывы и гига–нтские разрывы. В зависимости от локализации разрывов происходит снижение остроты зрения разной степени, возникает и распространя–ется отслойка сетчатки.
Патология сосудистой оболочки при тупой травме проявляется чаще всего в виде розоватых или белых полос разрывов, расположен–ных чаще концентрично диску зрительного нерва, реже в макулярной или парамакулярной области. Следствием травмы также может быть перипапиллярная атрофия сосудистой оболочки, обусловленная рас–тяжением склеры в задних отделах и повреждением задних коротких ресничных артерий.
Достаточно частой контузионной травмой является подконъюнктивальный разрыв склеры.
На подконъюнктивальный разрыв склеры указывают гипотония глазного яблока, гемофтальм, глубокая передняя камера. Чаще всего разрывы склеры располагаются под наружными мышцами глаза, где толщина склеры достигает 0,3 мм, и в зоне проекции шлеммова кана–ла, где циркулярные волокна склеры в 4 раза тоньше, чем продольные. Разрывы нередко бывают линейными, хотя возможны субконъюнктивальные разрывы склеры и за экватором. Как правило, они не диагностируются.
Повреждения склеры при тупом ударе идут изнутри кнаружи, внутренние слои склеры разрываются раньше наружных, при этом возникают надрывы и неполные разрывы.
Диагностика субконъюнктивальных разрывов проста только в случаях близкого расположения к роговице, когда через конъюнктиву просвечивает темная линия разрыва. В большинстве случаев боль–ные с субконъюнктивальными разрывами поступают с большими кровоподтеками, выраженными отеками век, птозом, экзофтальмом, значительным отеком конъюнктивы. Подконъюнктивальные кро–воизлияния бывают настолько велики, что роговица оказывается погруженной в конъюнктиву. Передняя камера заполнена кровью. Когда разрыв склеры произошел недалеко от лимба, роговица припод–нята в направлении разрыва.
По тяжести субконъюнктивальные разрывы склеры близки к про–никающим ранениям.
Постконтузионный период, как правило, осложняется иритами и иридоциклитами.
Следует отметить, что деление тупой травмы на сотрясение и ушиб условно, так как контузия всегда сопровождается сотрясением.
Лечение – кровоостанавливающая, дегидратационная, антибактериальная и противовоспалительная терапия, при необходи–мости – рассасывающая ферментативная терапия. При подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры показаны ревизия склеры и первичная хирургическая обработка разрыва.
Промежуточное положение между тупой травмой и ранениями занимают эрозии роговицы, на которых мы остановимся отдельно.

Эрозии роговицы
Эрозии роговицы возникают после механических повреждений (частички растительной шелухи, песчинки, кусочки металла и т. п.), а также химических и токсических воздействий.
Эрозии роговицы вызывают роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция конъюнк–тивы). При осмотре роговицы размеры дефекта эпителия определяют путем закапывания 1% раствора флюоресцеина. Эпителиальный дефект имеет обычно овальные края, эпителий в окружности дефекта отечный и слегка помутневший. Без инфицирования дефект рогови–цы довольно быстро эпителизируется.
Лечение эрозии роговицы можно проводить в амбулаторных усло–виях.
Местно применяют антибактериальные и кератопластические препараты.
Для уменьшения болевого синдрома закапывают 0,5% раствора дикаина, 0,4% раствор инокаина;
Для профилактики воспаления антибактериальную терапию: 0,25% раствор левомицетина, 20% сульфацил-натрия, 0,3% раствор ципромеда (ципрофлоксацин) по 2 капли 3–4 раза в день. Для стимуляции репаративных процессов применяют: эмоксипин 4% по 2 капли 3–4 раза в день, корнерегель, 20% глазной гель солкосе-рил, 20% глазной гель актовегин.
Без лечения эрозии роговицы или при нерегулярном лечении воз–можно развитие посттравматических кератитов с переходом в ползу–чую язву роговицы (клиническая картина и лечение описаны выше).

Непроникающие ранения глазного яблока
Непроникающие ранения глазного яблока не связаны с наруше–нием целостности капсулы глаза (т. е. роговицы и склеры). Особенно часто бывают ранения роговицы. Ранящими предметами могут быть крупные частицы песка, осколки камня, металла, угля, извести, дере–ва. Инородные тела разрушают эпителий роговицы и создают условия для развития инфекции. При глубоком проникновении инородных тел в ткань роговицы, кроме опасности вторичной инфекции, сущес–твует опасность развития рубцовой ткани и образования бельма.
Поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы удаляют с помощью промывания глаз водой, изотопическим раствором хло–рида натрия или дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000, перманганат калия 1:5000, борная кислота 2% и др.). Внедрившееся инородное тело можно удалить с помощью специальной иглы или стерильной иглы для внутривенных инъекций, производя движение иглы от центра к лимбу. При удалении инородных тел инструмен–тально необходима анестезия 2% раствором лидокаина, раствором 0,5% алкаина или 0,4% инокаина. Если инородное тело проникло в глубокие слои роговицы, то его удаляют в условиях стационара из-за возможности перфорации роговицы. После удаления инородного тела роговицы назначают растворы антибиотиков и сульфанилами–дов, которые закапывают 3–8 раз в сутки, а на ночь закладывают мазь с антибиотиками или сульфаниламидами.

Проникающие ранения
Ранения проникающие глаза подразделяются на ранения прида–точного аппарата, т. е. ранения мягких тканей орбиты, ранения век и слезных органов и ранения глазного яблока.
Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными и колотыми. Рваные раны сопровождаются выпадением жировой клетчатки, повреждением глазодвигательных мышц и ранениями слезной железы.
При проникающих ранениях нарушается целостность наружной капсулы глаза независимо от того, повреждены внутренние оболоч–ки или нет. Частота проникающих ранений всех травм составляет 30% глаза. При проникающих ранениях есть одно входное отверстие, при сквозных – 2.
Колотые раны сопровождаются экзофтальмом, офтальмоплегией, птозом. Эти признаки говорят о глубоком распространении раневого канала в орбиту и часто о повреждении нервных стволов и сосудов у вершины глазницы вплоть до повреждения зрительного нерва.
Во всех случаях показаны ревизия и первичная хирургическая обработка раны с восстановлением анатомической целостности глаз–ного яблока.
Ранения век, сопровождающиеся повреждением слезных каналь–цев, требуют первичной хирургической обработки (по возможности) с восстановлением слезных канальцев.
Тяжесть проникающего ранения обусловлена инфицированностью ранящего предмета, его физико-химическими свойствами, вели–чиной и локализацией ранения (роговица, склера или зона лимба). Немаловажную роль играет глубина проникновения ранящего пред–мета в полость глаза. Тяжесть ранения может зависеть также от реак–ции организма на сенсибилизацию поврежденными тканями.
Существуют абсолютные и относительные признаки проникаю–щих ранений. К первым относятся: раневой канал, выпадение оболо–чек и инородное тело. Ко вторым относятся гипотония и изменение глубины передней камеры (мелкая при роговичных ранениях и глубо–кая при склеральных).
Попадание инородного тела внутрь глаза приводит в дальнейшем к развитию гнойных осложнений – эндофтальмита и панофтальмита, особенно если инородное тело деревянное или содержит какие-либо органические остатки (компоненты).
При проникающих ранениях в лимбальной области исход зави–сит от размеров раны и выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением при ранениях в этой области становится выпадение стекловидного тела, нередко бывает гемофтальм.
Повреждения хрусталика и радужки могут быть как при тупых травмах, так и при проникающих ранениях глазного яблока. В слу–чае разрыва хрусталиковой сумки, что, как правило, бывает при проникающем ранении, возникают быстрое помутнение и набухание всех хрусталиковых волокон. В зависимости от локализации и вели–чины дефекта капсулы хрусталика формирование катаракты из-за интенсивного оводнения хрусталиковых волокон происходит через 1–7 сут. Ситуация весьма часто осложняется выходом волокон хрус–талика в зоне дефекта в переднюю камеру, а при сквозном ранении хрусталика с повреждением передней гиалоидной мембраны – в стек–ловидное тело. Это может приводить к потере эндотелиальных клеток роговицы вследствие механического контакта с ней хрусталикового вещества, развитию факогенного увеита и вторичной глаукомы.
При проникающих ранениях весьма часто обнаруживают инород–ные тела в передней камере, на радужке и в веществе хрусталика.
Различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные инородные тела располагаются в эпителии рого–вицы или под ним, глубоко расположенные – в собственной ткани роговицы и глубжележащих структурах глазного яблока.
Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат уда–лению, так как их длительное пребывание в глазу, особенно на рого–вице, может привести к травматическому кератиту или гнойной язве роговицы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41